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徐州民生医保,为幸福“加码”!

 

在过去的一年中,市人社局医保中心不断优化服务举措,减轻群众医疗负担,加强智慧医保建设,全力管好百姓“救命钱”——
民生医保,为幸福“加码”!
 
 
 
 
 
 

 

◎徐州日报记者 范海杰

作为保障人民群众疾病治疗的第一道“网”,基本医疗保险发挥了“保基本”的重要作用。如何管理好医保基金,能使有限的基金发挥最大的能效,使参保群众享受到最优质便捷的服务,最大可能地惠及参保就医人员,是市人社局医保中心长期以来思考和努力的方向。

2016年,围绕健全医疗保险体系总目标和提升全民医保质量工作主线,积极适应新常态,狠抓惠民政策落实和服务水平提升,不断优化便民举措,打造智慧医保网络,打击违规违法行为,织就了一张普惠全市百姓的医疗民生保障网。

质量优了程序少了 服务舒心百姓点赞

2016年11月22日,徐州迎来了入冬第一场雪。市民李大爷冒雪来到医保中心咨询医保政策。让老人没有想到的是,工作人员用便签纸将其卡内余额、已经累计的门槛费金额、还可以享受的门诊统筹金额等数据列出,一一清晰地写在便签纸上,并注明查询日期。

这一细节让李大爷十分感动,“大雪纷纷,天气又冷,可是我一点也不觉得冷,每次来办理业务,这里的工作人员都是这么热情,心里暖暖的。”

“一句文明用语暖人,一张笑脸迎人,一颗诚心待人,把服务对象当作亲人”,这是市人社局医保中心服务大厅的工作要求,也是该中心“坚持以人为本、民生为重”宗旨的最好体现。

走进服务大厅,叫号机、查询机、书写区、等待区等设施一应俱全,政策宣传单位、业务办理一次性告知单、业务办理回执单、茶水、座椅、复印机等样样齐备,环境宽敞明亮,令人心情愉悦。

医保中心负责全市医疗、工伤、生育三项保险基金的管理和支付工作,医保服务大厅则承担着全中心所有对外业务受理及咨询工作。近年来,医保中心在窗口管理上探索改革创新服务模式,坚持为民服务的理念,对照优质服务窗口的标准,以参保人满意为目标,着力打造服务一流、便捷高效、群众满意的优质服务窗口。

据介绍,如今的医保中心,由过去的按科室条线业务办理,改进为推行“前台一窗受理、后台协同办理、管理层实时监管”的“一窗式”医保经办模式,简化办事流程,拓宽办理渠道,让群众少跑腿、办成事。

让参保人员等得舒心,办得快捷,着急而来,满意而归。”中心负责人介绍说。秉承这个宗旨,医保中心近年优质服务成绩斐然,于2016年末被人力资源和社会保障部命名为“全国人力资源社会保障系统2014-2016年度优质服务窗口”,是全省13家受到表彰的人社部门服务单位中唯一一家医保经办机构。

“二次补助”成为常态

惠民工程温暖人心

提供优质服务是让参保人员舒心,而用切实的优惠政策让老百姓享受到医保带来的普惠和温暖,则是医保基金的最重要功效。

市民潘某,不幸患脑干角质瘤,夫妻皆失业,治疗期间所花费的医疗费全部由父母承担,家庭生活出现很大困难。2014年、2015年在已享受上一年度基本医疗保险补助待遇的基础上,他先后得到23.15万元、35.44万元的“二次补助”费用,填补了其医疗费的亏空。2016年潘某又获得“二次补助”27.33万元,连续三年享受的“二次补助”累计达86万余元。全家多次到医保中心致谢,表示“惠民政策极大地减轻了我们家的经济重担。”

为进一步减轻参保人员的经济负担,我市从2012年起对市区参保职工和参保居民实施“二次补助”,即参保人员住院就医时正常享受医保待遇的基础上,在医保基金有结余的情况下,次年再对花费较多的参保人员给予一次性的医疗补助。多年来,该项措施形成了长效机制,演变为当前的“市区城镇职工补充医疗保险”、“城镇居民大病医疗保险”制度(通称“二次补助”),深受参保人员好评,得到社会普遍赞誉。

大学生李某毕业刚工作半年即不幸得了重病。一病十余年,治疗已花光全家所有积蓄。2015年享受居民基本医疗保险补助13万元后,2016年再次享受“二次补助”17万元。其父母表示“二次补助”很大程度上缓解了他们的经济压力,为感谢政府的惠民政策和医保中心的热情服务,专门给医保中心送去了锦旗。

为使这项惠民政策更加有序实施,市人社局医保中心调整工作方法,精减发放程序,尽量利民便民。2016年我市可享受城镇职工补充医疗保险、城镇居民大病医疗保险待遇的人数涵盖参保职工8239人和参保居民2683人,合计可享受补助的参保人员为10922人,补助金额高达6469.33万元。

智慧医保再行突破

多项创新业内领先

惠民举措给参保人员带来了益处,但得以实施的前提,是需要有足够的基金结余。

为管好用好医保基金,使基金尽可能为参保人员发挥最大绩效,市人社局医保中心在医保基金监管上下了大功夫,多方突破,卓有成效。

为督促医疗机构加强自身管理,规范医疗行为,减少高额药品、高值耗材使用,降低参保人员经济负担和医保基金浪费,提高基金使用效率,医保中心将积极推进按病种付费工作确立为重点工作,建立起科学规范的医保谈判机制,严格按照医疗机构申报、医保中心初审、医学专家复审、价格谈判、签订协议、智能监管的工作流程进行管理。

为鼓励医疗机构开展按病种付费工作,医保中心在各医疗机构严格执行临床路径管理,保证医疗质量的基础上,按照“结余归己,超支不补”的原则与医疗机构进行结算。开展按病种付费后,医疗机构按照临床路径收治病人,很好地控制了医疗费用的不合理上涨,从而减少了医保基金支出。同时也切实降低了参保患者的医疗费用,减轻了他们的经济负担。以住院单病种为例,职工个人自付比例约为12%,比正常结算个人自付比例降低9.46%;居民个人自付比例为27%,比正常结算个人自付降低9.55%。截至2016年底,徐州市共开展病种202个,结算标准459个,推出的病种数、结算金额、结算人次在全省范围内均居于首位,我市的按病种付费工作被省医保中心评定为2015年、2016年省医保示范项目。

2016年,医保中心还积极推进医保视频监控全市统一工作,实现了市本级及下属6个统筹地区医保视频监控全覆盖,在614家两定单位安装了远程视频监控设备。以徐州市医保远程视频监控中心为核心,各县(市)、区分监控中心为辅助,实现了医保远程视频监控统一平台、统一实施、统一管理、统一监控、属地稽核。2016年,依靠远程视频监控,共发现违规线索581例次,查实432例次,累计追回基金125.44万元。

与此同时,市人社局医保中心还在国内首推“指静脉实名就医认证”。通过指静脉认证结合视频监控进行实名就医认证,解决患者冒名诊疗行为、虚假诊疗行为和监管力量不足难题,从而避免监控人员空窗等待期,提高监控效率。

打击违法违规行为

合力维护医保环境

作为医保管理部门,担负的最重要的责任就是管好医保基金这个老百姓的“救命钱”,并发挥这个“社会稳定器”的最大效益。

为此,市人社局医保中心将医保管理纳入法治轨道,严肃查处医保违规行为。该中心发起部门联合监督,建立人社、卫生、药监、物价四部门联席会议制度,对医药机构实施综合治理,处罚结果共用,形成监管合力,并联合市公、检、法等七部门对医保领域存在的违法违纪行为进行全方位监管。

2012年至2016年,我市共处理违规医师26人,暂停193人医保卡刷卡功能;共取消14家单位医保定点资格,暂停医院科室医保服务资格14个;暂停5家单位医保服务协议,查处医疗保险欺诈案件6起,其中34人被追究刑事责任。

对医保欺诈案件的及时有效查处,让罚当其责、罪当其然,初步形成了法治化、闭环式的良好运行机制。如今,医保中心对“两定”单位全部实行协议管理,对其违规行为依据服务协议进行查处。对于非定点单位、个人,以及未达到起刑标准的骗保案件,严格实施行政执法、行政处罚,达到移送标准的欺诈案件及时移送司法机关追究刑事责任。

2016年,市人社局医保中心移交公安机关案件6起,主要涉及冒领工亡人员遗属补助金、伪造虚假医疗材料骗取基金等情形,目前侦结2起,其中1件已经检察机关公诉,另外1起转为中心解除协议处理,其余案件正在侦办中。

市人社局医保中心通过大力加强基金监管工作,有效遏制了以往基金运行过程中存在的各种乱象,有力打击了各种违法违规行为。而结余下来的医保基金重点用于提高徐州市参保人员的医保待遇,建立职工补充医疗保险和居民大病保险长效机制,切实缓解了重大病患者、困难群体的个人医疗负担,最大程度发挥医保基金的保障作用。 

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