徐州民生医保，为幸福“加码”！

◎徐州日报记者 范海杰

作为保障人民群众疾病治疗的第一道“网”，基本医疗保险发挥了“保基本”的重要作用。如何管理好医保基金，能使有限的基金发挥最大的能效，使参保群众享受到最优质便捷的服务，最大可能地惠及参保就医人员，是市人社局医保中心长期以来思考和努力的方向。

2016年，围绕健全医疗保险体系总目标和提升全民医保质量工作主线，积极适应新常态，狠抓惠民政策落实和服务水平提升，不断优化便民举措，打造智慧医保网络，打击违规违法行为，织就了一张普惠全市百姓的医疗民生保障网。

质量优了程序少了 服务舒心百姓点赞

2016年11月22日，徐州迎来了入冬第一场雪。市民李大爷冒雪来到医保中心咨询医保政策。让老人没有想到的是，工作人员用便签纸将其卡内余额、已经累计的门槛费金额、还可以享受的门诊统筹金额等数据列出，一一清晰地写在便签纸上，并注明查询日期。

这一细节让李大爷十分感动，“大雪纷纷，天气又冷，可是我一点也不觉得冷，每次来办理业务，这里的工作人员都是这么热情，心里暖暖的。”

“一句文明用语暖人，一张笑脸迎人，一颗诚心待人，把服务对象当作亲人”，这是市人社局医保中心服务大厅的工作要求，也是该中心“坚持以人为本、民生为重”宗旨的最好体现。

走进服务大厅，叫号机、查询机、书写区、等待区等设施一应俱全，政策宣传单位、业务办理一次性告知单、业务办理回执单、茶水、座椅、复印机等样样齐备，环境宽敞明亮，令人心情愉悦。

医保中心负责全市医疗、工伤、生育三项保险基金的管理和支付工作，医保服务大厅则承担着全中心所有对外业务受理及咨询工作。近年来，医保中心在窗口管理上探索改革创新服务模式，坚持为民服务的理念，对照优质服务窗口的标准，以参保人满意为目标，着力打造服务一流、便捷高效、群众满意的优质服务窗口。

据介绍，如今的医保中心，由过去的按科室条线业务办理，改进为推行“前台一窗受理、后台协同办理、管理层实时监管”的“一窗式”医保经办模式，简化办事流程，拓宽办理渠道，让群众少跑腿、办成事。

让参保人员等得舒心，办得快捷，着急而来，满意而归。”中心负责人介绍说。秉承这个宗旨，医保中心近年优质服务成绩斐然，于2016年末被人力资源和社会保障部命名为“全国人力资源社会保障系统2014-2016年度优质服务窗口”，是全省13家受到表彰的人社部门服务单位中唯一一家医保经办机构。

“二次补助”成为常态

惠民工程温暖人心

提供优质服务是让参保人员舒心，而用切实的优惠政策让老百姓享受到医保带来的普惠和温暖，则是医保基金的最重要功效。

市民潘某，不幸患脑干角质瘤，夫妻皆失业，治疗期间所花费的医疗费全部由父母承担，家庭生活出现很大困难。2014年、2015年在已享受上一年度基本医疗保险补助待遇的基础上，他先后得到23.15万元、35.44万元的“二次补助”费用，填补了其医疗费的亏空。2016年潘某又获得“二次补助”27.33万元，连续三年享受的“二次补助”累计达86万余元。全家多次到医保中心致谢，表示“惠民政策极大地减轻了我们家的经济重担。”

为进一步减轻参保人员的经济负担，我市从2012年起对市区参保职工和参保居民实施“二次补助”，即参保人员住院就医时正常享受医保待遇的基础上，在医保基金有结余的情况下，次年再对花费较多的参保人员给予一次性的医疗补助。多年来，该项措施形成了长效机制，演变为当前的“市区城镇职工补充医疗保险”、“城镇居民大病医疗保险”制度（通称“二次补助”），深受参保人员好评，得到社会普遍赞誉。

大学生李某毕业刚工作半年即不幸得了重病。一病十余年，治疗已花光全家所有积蓄。2015年享受居民基本医疗保险补助13万元后，2016年再次享受“二次补助”17万元。其父母表示“二次补助”很大程度上缓解了他们的经济压力，为感谢政府的惠民政策和医保中心的热情服务，专门给医保中心送去了锦旗。

为使这项惠民政策更加有序实施，市人社局医保中心调整工作方法，精减发放程序，尽量利民便民。2016年我市可享受城镇职工补充医疗保险、城镇居民大病医疗保险待遇的人数涵盖参保职工8239人和参保居民2683人，合计可享受补助的参保人员为10922人，补助金额高达6469.33万元。

智慧医保再行突破

多项创新业内领先

惠民举措给参保人员带来了益处，但得以实施的前提，是需要有足够的基金结余。

为管好用好医保基金，使基金尽可能为参保人员发挥最大绩效，市人社局医保中心在医保基金监管上下了大功夫，多方突破，卓有成效。

为督促医疗机构加强自身管理，规范医疗行为，减少高额药品、高值耗材使用，降低参保人员经济负担和医保基金浪费，提高基金使用效率，医保中心将积极推进按病种付费工作确立为重点工作，建立起科学规范的医保谈判机制，严格按照医疗机构申报、医保中心初审、医学专家复审、价格谈判、签订协议、智能监管的工作流程进行管理。

为鼓励医疗机构开展按病种付费工作，医保中心在各医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则与医疗机构进行结算。开展按病种付费后，医疗机构按照临床路径收治病人，很好地控制了医疗费用的不合理上涨，从而减少了医保基金支出。同时也切实降低了参保患者的医疗费用，减轻了他们的经济负担。以住院单病种为例，职工个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。截至2016年底，徐州市共开展病种202个，结算标准459个，推出的病种数、结算金额、结算人次在全省范围内均居于首位，我市的按病种付费工作被省医保中心评定为2015年、2016年省医保示范项目。

2016年，医保中心还积极推进医保视频监控全市统一工作，实现了市本级及下属6个统筹地区医保视频监控全覆盖，在614家两定单位安装了远程视频监控设备。以徐州市医保远程视频监控中心为核心，各县（市）、区分监控中心为辅助，实现了医保远程视频监控统一平台、统一实施、统一管理、统一监控、属地稽核。2016年，依靠远程视频监控，共发现违规线索581例次，查实432例次，累计追回基金125.44万元。

与此同时，市人社局医保中心还在国内首推“指静脉实名就医认证”。通过指静脉认证结合视频监控进行实名就医认证，解决患者冒名诊疗行为、虚假诊疗行为和监管力量不足难题，从而避免监控人员空窗等待期，提高监控效率。

打击违法违规行为

合力维护医保环境

作为医保管理部门，担负的最重要的责任就是管好医保基金这个老百姓的“救命钱”，并发挥这个“社会稳定器”的最大效益。

为此，市人社局医保中心将医保管理纳入法治轨道，严肃查处医保违规行为。该中心发起部门联合监督，建立人社、卫生、药监、物价四部门联席会议制度，对医药机构实施综合治理，处罚结果共用，形成监管合力，并联合市公、检、法等七部门对医保领域存在的违法违纪行为进行全方位监管。

2012年至2016年，我市共处理违规医师26人，暂停193人医保卡刷卡功能；共取消14家单位医保定点资格，暂停医院科室医保服务资格14个；暂停5家单位医保服务协议，查处医疗保险欺诈案件6起，其中34人被追究刑事责任。

对医保欺诈案件的及时有效查处，让罚当其责、罪当其然，初步形成了法治化、闭环式的良好运行机制。如今，医保中心对“两定”单位全部实行协议管理，对其违规行为依据服务协议进行查处。对于非定点单位、个人，以及未达到起刑标准的骗保案件，严格实施行政执法、行政处罚，达到移送标准的欺诈案件及时移送司法机关追究刑事责任。

2016年，市人社局医保中心移交公安机关案件6起，主要涉及冒领工亡人员遗属补助金、伪造虚假医疗材料骗取基金等情形，目前侦结2起，其中1件已经检察机关公诉，另外1起转为中心解除协议处理，其余案件正在侦办中。

市人社局医保中心通过大力加强基金监管工作，有效遏制了以往基金运行过程中存在的各种乱象，有力打击了各种违法违规行为。而结余下来的医保基金重点用于提高徐州市参保人员的医保待遇，建立职工补充医疗保险和居民大病保险长效机制，切实缓解了重大病患者、困难群体的个人医疗负担，最大程度发挥医保基金的保障作用。