人社部解读医保支付改革

住院主要按病种付费

本报记者  白天亮

近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。医保支付方式将有哪些变化？将给参保者带来哪些影响？记者采访了人社部医疗保险司司长陈金甫。

　　推进医保支付方式分类改革

　　陈金甫介绍说，《指导意见》明确了医保支付方式改革的主要目标，即：2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　围绕这一目标，医保支付方式将主要在以下方面启动改革。

　　针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

　　开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。强化医保对医疗行为的监管。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

　　推进同级医疗机构检查结果互认，减少重复检查

　　以往支付方式改革出现过一些医疗机构推诿病人等现象，此次改革如何避免？

　　《意见》强调，要进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性，加强医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商，形成共识。同时，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运营。

　　此外，加强医保医疗服务监管，实现医保费用结算全口径全流程审核，探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。“相信通过这一系列措施，能够实现费用控制和质量保障的平衡。”陈金甫说。

　　陈金甫介绍说，为推进医保支付方式改革，《指导意见》提出多项配套政策。首先是加强基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

　　其次，严格规范基本医保责任边界。“基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。”陈金甫说，各地要充分考虑医保基金、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。对医保目录内的药品和医疗服务项目，科学合理确定医保支付标准。

　　三是协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支撑能力相适应的宏观调控机制，切实控制费用过快增长。提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

　　《 人民日报 》（ 2017年06月30日 13 版）