胆管结石患者，和T管说拜拜

 胆管结石是外科手术中的常见病和多发病。近日，69岁的梁奶奶因患胆管结石合并胆源性胰腺炎，于徐州市中心医院肝胆胰中心接受腹腔镜胆囊切除+胆道镜探查手术，且术后并未放置T管引流。梁奶奶术后感觉良好，术后第4天就出院回家了。患者及其家属均对此次手术过程以及术后的快速康复感到十分满意。

 技术特色

 在临床上，胆总管切开取石+T管引流术是外科处理胆总管结石的主要方法。无论是在开腹还是腹腔镜下行胆总管探查术，传统上常规放置T管引流是大多数外科医生的选择。这主要是为了在术后十二指肠乳头水肿时外引流胆汁，缓解胆管内压力，防治胆漏;其次方便术后胆道造影，以及保留术后通过胆道镜再次取石的通道。但是这也导致了胆汁流失影响消化、T管脱落，延长术后住院时间等问题。而因为腹腔镜手术术后腹腔粘连较轻，窦道形成缓慢，从而需维持更长时间的带管状态，这也给患者生活带来很多不便;同时也增加了拔管后胆漏的风险。

 随着腹腔镜及胆道镜技术的普及提高，临床工作者开始研究使用腹腔镜联合胆道镜进行胆总管切开探查取石手术。徐州市中心医院自2012年1月开始对腹腔镜胆总管探查联合胆道镜取石进行了临床研究，并对部分患者采用胆总管一期缝合术式。

 由于现代缝合材料及技术的改进，加上腹腔镜的放大作用，在排除T管干扰的情况下，可以做到严密缝合胆总管不漏胆汁;而术后缝合线的被吸收，也不会导致再生结石和胆道狭窄。相关文献报道，缝合时边距控制在1.5-2mm，胆管周径总损失<3mm，直径缩小<1mm，即使不放置T管，也不易导致胆管狭窄;腹腔镜胆总管切开胆总管一期缝合后，胆道压力没有显著升高;这说明该术式不会因胆道内压过高而导致胆漏。此外，也有学者分析并得出结论，腹腔镜胆总管切开后选择胆总管一期缝合安全可行，有效缩短住院时间，也不会增加术后各种并发症的发生率。

 术后胆漏和胆总管狭窄是采用胆总管一期缝合术式的主要顾虑，而掌握是否需要留置T管是手术成功的关键。总结适应症如下：1、近期无严重胆道炎症发作;2、胆总管内结石小于2.0cm，单发，相对易取;3、胆总管扩张1.0cm以上;4、确保取净结石，胆总管内无残石，无肝内胆管结石;5、无明显梗阻性黄疸，胆总管下段通畅，胆道镜可顺利进入十二指肠。

 当然，对于适应症的掌握不能僵化，应根据患者的具体病情，术者的手术水平以及操作经验而定。只要严格把握手术适应症，规范操作，胆总管一期缝合手术是安全可行的，该术式可以避免因放置T管引起的脱管及拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎以及胆道逆行感染的发生。我院肝胆胰中心通常在一期缝合胆总管时采用4-0可吸收缝线连续锁边缝合，在缝合操作时动作轻柔，尽量避免反复进针出针及牵拉撕扯。

 随着腹腔镜胆道镜技术的日益成熟，外科医师手术经验的积累及操作技能的提高，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术将在临床获得更加广泛的应用，这也是该术式发展的新方向。（张雪园）