云龙社区卫生服务中心开展签约服务

 徐州日报讯（记者 骆耀明 通讯员 谈建荣）今年4月的一天，记者到云龙区云龙社区卫生服务中心采访，正遇到61岁的王红霞带着签约服务卡前来。护士给她量了一下血压，不算高，王红霞很高兴地告诉记者，她家住在户部社区苏苑里小区，患高血压已经十几年了，从去年12月1日起，云龙区试点实施高血压、糖尿病分级诊疗制度，云龙社区卫生服务中心是列入试点的卫生服务中心之一。去年12月9日，王红霞就和云龙社区卫生服务中心签约，成了这里的“常客”。

  据介绍，云龙社区卫生服务中心主要服务于云龙区彭城街道办事处的新生、晓光等10个居委会，服务人口8.2万，其中65岁以上老年人14404人，高血压8866人，糖尿病4187人。成立8个全科团队具体负责辖区公共卫生服务工作。

  为确保签约服务和健康管理工作顺利实施，中心积极参与市基层医疗卫生信息系统试点工作，以互联网+医疗的“专网管理”个性化的慢性病防治和健康管理的新型模式将全面启动。通过签订协议，上下联动，为试点工作提供坚实保障。与市中心医院、市中医院两家三级医院达成双向转诊协议，明确工作职责。三级医院各自选派2名专家到中心坐诊，建立了转诊办公室，指定专人负责，为两病患者提供绿色转诊通道。选准团队，落实任务，建立“两病”管理服务模式。云龙中心明确了开明、户部、燎原、兴隆4个试点团队。

  自2015年12月7日开始，每周一至周五下午，周六上午，每个团队由全科医生或团队组长带领3-4名人员下到居委会，在居委会的配合下，逐个小区逐个楼栋进行拉网式筛查、建档、签约，确保无遗漏。将20台居家远程血压计和血糖仪，准确地锁定治疗效果不理想的服务签约人群。2016年4月起，8个团队全部进入居委会开展签约工作。目前，共新建健康档案2035份，共签约两病2885人（高血压2019人、糖尿病520人、高血压合并糖尿病273人），专科医生下社区制定、调整治疗方案的98人次，在签约服务工作中，全科团队通过细致的服务，根据发现的问题及时调整方案，如不能解决的预约专科医生下社区解决，必要时向一体化管理的上级医院转诊，使签约服务模式更具有可及性，让医疗服务更贴心，健康管理更全面。

  今年2月，市政府召开推进会后，中心迅速在10个全科团队中全面推开，使两病一体化管理分级诊疗工作在辖区全覆盖，确保取得实实实在在的效果。5月份中心初步建立“两病”一体化管理分级诊疗工作绩效考核方案，充分考虑专科医生、全科医生及健康管理团队承受的服务能力，注重两病患者管理效果和双向转诊机制的运行情况等，确保两病签约一体化管理可持续推进和健康发展，真正实现社区首诊、分级诊疗制度的建立。