今年以来，全省各级医疗保障部门认真贯彻落实认真落实省委、省政府工作部署，始终把医保基金监管作为首要职责，强化医保、公安、卫健、审计和市场监管等部门的工作协同，精准打击医疗保障领域虚假就医、虚开费用、倒卖药品等“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。今年1-11月份，全省共约谈定点医药机构43278家，暂停医保协议1373家，解除医保协议631家，行政处罚367家，移交司法机关案件线索5起，移交纪检监察机关案件线索29起，追回医保基金9.58亿元。自2018年10月至今年11月底，全省共累计追回违法违规使用医保基金29.93亿元，全力管好用好老百姓的“治病钱”“救命钱”。
曝光16起医保基金使用违法违规典型案例
此次曝光的全省16起典型案例具有较强的代表性。从违法违规主体看，涉及医疗机构14家（公立医疗机构5家，民营医疗机构9家），参保人员2名。从违法违规行为看，既有医疗机构通过超标准收费、不合理收费、串换诊疗项目、为非定点医疗机构提供医保结算服务等方式违规使用医保基金的问题，也有医疗机构通过冒名就医、伪造医疗文书、虚记费用等“假病人”“假病情”“假票据”方式欺诈骗取医保基金的问题，还有参保个人通过二次报销等获取非法利益的问题；从造成的医保基金损失情况看，涉及违法违规使用套取、骗取医保基金1262.36万元。各级医保部门会同公安、卫生健康、审计、市场监管等有关部门加大协同力度，强化行刑衔接，严格责任追究。目前，这16起案件已追回医保基金1262.36万元，限期整改4家，暂停医疗机构科室医保服务1家，暂停医疗机构医保结算及服务2家，解除医疗机构医保协议2家，暂停个人医疗费用联网结算1人，行政处罚4家，罚金64.06万元，向司法机关移送3家，判处有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候审6人，形成了强有力震慑。
健全严密有力的医保基金监管体系
今年以来，省医保局深入贯彻国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法推进医保基金监管制度体系改革，加大欺诈骗保打击力度，创新医保基金监管方式，有力维护了医保基金安全。
一是加快构建全方位基金监管格局。今年9月份，省政府办公厅印发《贯彻落实〈国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见〉任务分工方案》，全面推进监督检查、智能监控、信用管理、举报奖励、综合监管和社会监督5项制度改革，加快形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的监管新格局。
二是加大基金监管奖励惩处力度。进一步完善医保基金违法违规举报奖励办法，指导各市落实举报奖励资金，最高奖励额度达10万元；建立起医保基金违法违规问题线索向纪委监委移送机制和与公安机关行刑衔接机制，对检查发现的违法违规问题，该行政处罚的，依法依规给予行政处罚；该移交纪检和司法机关的坚决移交，加大违法违规案件惩戒力度。
三是着力推进医保基金监管方式创新。青岛、潍坊、东营和威海4市纳入国家医保局基金监管方式创新试点范围，在今年国家医保局组织的终期评估中全部获得优秀等次。全省统一的医保智能监控系统目前已在16市上线运行，实现了与12135家医保定点医疗机构HIS系统的对接。监控内容涵盖医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、异地就医联网结算和医保费用审核等各方面，全面加强医保基金事前事中事后全过程监管，有效提升医保基金监管效能。
切实管好用好群众的救命钱、治病钱
目前，全省医保参保人数达到9713.7万人，定点医疗机构4.9万家，每天医保结算57.1万人次、费用5.49亿元，医保基金监管点多、线长、面广。特别是随着长期护理保险、门诊统筹机制、异地就医联网结算、省内“一卡通行”、跨省通办事项的开展和支付方式改革加快推进，基金监管内涵和范围都在不断拓宽。医保基金使用违法违规行为涉及诊疗规范、价格收费、药品耗材购销存，以及医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录等各个方面，医疗乱象易发多发，欺诈骗保手段花样翻新，查处难度较大，维护医保基金安全任务繁重。
对此，按照省委、省政府关于医保基金监管工作的部署要求，省医保局会同有关部门积极推进医保基金监管制度体系改革，加快医保基金监管地方立法，制订完成《山东省医疗保障基金监督管理办法》，力争年内出台实施。同时，持续加大欺诈骗保打击力度，年初在全省全面部署开展打击欺诈骗保专项行动。
近日，省医保局、省公安厅、省卫生健康委、省审计厅联合印发文件，启动新一轮打击诈骗医保基金专项整治行动。专项行动从现在开始，持续到2022年12月31日，整治范围覆盖全省所有定点医药机构，涉及2020年1月1日以来医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用。此次专项整治行动聚焦医保基金监管重点领域，严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，强化对医养结合机构内设定点医疗机构的监管，加大对基因检测结果造假以及血液透析领域“假透析”等欺诈骗保行为的监管力度。主要包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料，虚构医疗服务项目等内容。同时，进一步加强对基层医疗机构的监管，持续推进对基层医疗卫生机构违法违规使用医保基金的排查整治，对涉及医保基金使用的医疗服务行为、医疗信息系统管理、医保基金结算审核监管和医保基金违法违规使用等4类11项内容进行全面排查整治，全面净化医保基金的使用环境，形成强有力的基金监管高压态势。（吉喆）
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