山东16市全部上线“惠民保”

山东省16市全部上线“惠民保”，吸引1497万人投保

“惠民保”如何用得上用得好

不限年龄、职业、既往病史，每人每年149元，最高可享360万元保障。这样的保险，你动心不？在潍坊这座常住人口超938万的城市里，大约每3人里，就有1人买了“潍坊惠民保”。

近两年，城市定制型商业医疗保险，俗称“惠民保”，在山东呈现“遍地开花”之势。记者从省医保局获悉，目前，全省16市已全部上线“惠民保”，吸引了1497万人投保，保费达17.6亿元。“惠民保”为何受青睐？参保人是否能真正用得上、用得好？这团“火”又如何一直热下去？

“两低一高”，百姓投保踊跃

截至2021年12月15日，投保总人数达到76万多人。从年龄来看，中年（40-60岁）、老年（60岁以上）人群占总投保人数的七成以上……这是济南市“齐鲁保2021”近期公布的投保数据。

“低门槛、低保费、高保障，这是吸引大家踊跃投保的原因。”山东省互联网医保大健康服务平台医保商保融合部负责人陈卫华说。“齐鲁保2021”是一款专为济南市民打造的普惠型商业医疗保险产品，由互联网医保大健康平台联合平安养老保险山东分公司等10多家保险公司共同推出。

在初代“齐鲁保”的基础上，“齐鲁保2021”进行了迭代：保费从每人每年59元提高至150元，而保障范围也进行了升级，最大的变化是“带病可保可赔”。在平安养老保险山东分公司副总经理侯小飞看来，“带病可保可赔”在业内是颠覆性的。传统的商业保险，以“百万医疗”类产品为例，费率因投保人年龄不同而有所区分，同时投保人对自己的健康状况和职业等有告知的义务。“‘惠民保’对受保人不限年龄、不限职业，无论是否健康均可投保。”

保费价格最高150元，多数市价格在120元左右，保障额度却高达二三百万元。“惠民保”坚持政府引导、市场化运营：各级政府走上“前台”加大推广力度，医保部门为组织实施提供支持；商业保险机构负责产品设计和具体运营，承担保险责任；引入第三方平台参与运营。

在这一运作模式下，“惠民保”的比较优势显而易见：与传统商业重疾险比，它便宜；有政府部门参与推广，老百姓觉得靠谱；依托第三方平台，手机上就能投保，贴心又便捷……由此，全省16市得以在不到两年全部上线了“惠民保”，并且是“一城一策”，体现“定制”特色。

普惠之余，大病患者受益明显

“惠民保”热销的背后，是居民日益增长的健康险需求需要得到更好满足。大家关心，“两低一高”的承诺能兑现吗？投保人能在多大程度上受益？

济南市民韩先生是初代“齐鲁保”的受益者，去年9月13日，他因冠状动脉出现急性堵塞住院救治。“出院后，家人帮我在互联网医保大健康平台上提交了理赔申请，9月23日，73141.47元保险理赔金就打到银行卡里了，减轻了家庭负担。”韩先生说。

“惠民保”的唯一门槛，就是投保人员需参加基本医保（包括职工医保和居民医保）。投保人员在保障期内就医治疗所产生的费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，进入“惠民保”待遇保障范围。而其普惠性体现在，既能赔付医保报销后个人自付有关费用，也能赔付医保报销目录外有关费用，形象点说是“超医保目录”。

在普惠之余，对大病患者、尤其是使用新特药患者受益更加明显。济南市商河县白桥镇西杏村的刘先生在“齐鲁保”刚推出时，给包括他年逾古稀的父亲在内的4口人都购买了初代“齐鲁保”。

去年5月，他的父亲确诊患小细胞肺癌，需要每三周注射一支32800元的泰圣奇，一个疗程就要5支。泰圣奇是“齐鲁保”保障范围内的新特药，可获得所需费用80%的赔付（既往症赔付比是40%）。刘先生说他已经替父亲购买使用泰圣奇6次，共花费196800元，“齐鲁保”赔付157440元。

“在完善多层次医疗保障体系中，‘惠民保’发挥了重要作用。”省医保局副局长仇冰玉说。目前，各市“惠民保”正更多针对大病，将有关癌症、部分罕见病等特效药品纳入赔付范围。为控制不合理医疗费用支出，有的市将存在滥用倾向、主要起滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗项目和医用材料，纳入负面清单，不予赔付。

稳定投保率，实现可持续发展

对于“惠民保”低保费、高理赔背后的“可持续性”问题，多位受访者表达了一个共同的观点：稳定投保率，是“惠民保”可持续发展的关键。

为提高投保率，山东各级医保部门给予大力支持。如在筹资机制上，允许职工利用医保个人账户历年结余资金，为本人及其在省内参加医保的家庭成员（配偶、子女、父母），购买“惠民保”产品。目前，全省职工医保个人账户共计支付5.5亿元用于购买“惠民保”，占保费总额的31.5%。

再如，医保部门在确保信息安全的前提下，鼓励通过必要的信息共享，支持商保机构在医院端设立服务窗口等方式，实现商保赔付在院端审核和“一站式”结算。

目前，各地推出的“惠民保”基本都设置了1.8万元到2万元不等的免赔额。如住院医疗费用2万元免赔额，是指一个保单年度内，经医保报销后剩余的个人自付部分，如果低于2万元，“惠民保”则不赔付。超过2万元部分，才进入保障范围。在“免赔”与“赔付”之间，商保机构寻找“风险可控制、经营可持续”平衡，力求实现商业上的可持续。

在运作模式上，商业保险机构“共保体”模式，也不失为风险分担的一种尝试。“‘共保体’的成立打破了保险公司之间的壁垒。”国寿财险济南中心支公司副总经理毕士杰说。济南市的“齐鲁保”、潍坊市的“惠民保”等都采取的是“共保体”模式，凡是参与“共保体”的险企，都按照统一标准收取保费、提供保障，实现了风险共担。

基本医保网织密织牢是大趋势。当前，保险公司要作答的，不仅是一道拾遗补缺的“填空题”，而是一道涉及廓清功能定位、调整业务结构、提升服务能力等各方面的“问答题”。“如何更好利用商业健康险的精算技术、机构网点、人员队伍资源，为参保居民提供‘惠而不贵’的专业健康保障服务，是相关部门需要思索的问题。”山东财经大学保险学院副院长、教授刘素春说。（张春晓 沈静）