徐州市区照护保险即将实施，市医保中心就有关问题进行详细解答

◎徐州日报记者 赵卫东

徐州市区基本照护保险制度于7月1日起实施。市人社局医保部门表示，即日起开始受理重度失能人员的鉴定申请。符合条件的重度失能人员可以前往市医保中心申请鉴定，鉴定通过后即可享受照护保险待遇。

哪些人群可以享受照护险待遇，如何申请鉴定，如何享受待遇呢？6月9日，记者走访市医保中心。该中心有关负责人进行了详细解答。

问：照护保险的参保范围包括哪些人群？

答：市区照护保险参保对象为市区（含泉山区、云龙区、鼓楼区、贾汪区、徐州经济技术开发区）范围内的职工基本医疗保险和整合后的城乡居民基本医疗保险参保人员。下半年起，市区职工医保参保人员在缴费后即可申请享受照护保险待遇。鉴于我市居民医保和新农合正在整合期间，按照制度统一设计、分布组织实施的办法，待整合完成后适时将整合后的城乡居民医保参保人员纳入照护保险参保范围。

问：哪些机构可以纳入协议照护服务机构的范围？

答：符合条件的养老服务机构、护理院、基层医疗卫生机构和部分承担老年护理服务的二三级医疗机构，可申请成为协议照护服务机构。经营规模较大、照护服务人员数量较多，能提供符合照护标准服务的企业，也可申请成为协议照护服务机构，提供居家照护服务。

问：资金筹集办法和筹资标准是怎样的？

答：（一）筹资标准：筹集标准暂定为每人每年100元（其中个人每人每年缴纳30元，医保统筹基金筹集每人每年30元，政府补助每人每年40元）。中小学校在籍学生、学龄前儿童和在校大学生（指本市区域内各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生、市区全日制职业高中、中专、技校在籍学生）筹集标准暂定为每人每年80元（其中个人每人每年缴纳10元，医保统筹基金每人每年30元，政府补助每人每年40元）。享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员（持有残联核发的第二代残疾人证且残疾等级为一级、二级的重度残疾人）、持《徐州市特困职工证》家庭成员、特困供养人员的个人参保费用由政府全额补助，个人不缴纳。

（二）基金筹集方式：照护保险基金以年度为单位一次性筹集，缴入市级财政社保专户管理。个人缴纳部分：职工医保参保人员由市社保经办机构统一从医保个人账户中划转；未建立个人账户的参保人员应在每年缴纳大病医疗救助费时一并缴纳。参加居民基本医疗保险的人员在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳。

问：享受照护保险待遇需符合哪些条件？

答：因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，依据《中华人民共和国民政部行业标准：老年人能力评估》，经鉴定符合重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，可享受照护保险待遇。

问：照护服务分别有哪些形式？分别享受怎样的照护保险待遇标准？

答：根据参保人员不同的护理服务要求，确定如下照护服务形式：一、参保人员在协议照护服务机构接受照护服务的（即入住医院或养老、护理机构）。二、参保人员接受协议照护服务机构提供的上门照护服务的（即由医院或养老、护理机构的人员上门服务）。三、实施初期，对居家接受非协议照护服务机构照护的（即在家由家人看护），对个人适当发放照护补助。

根据不同的服务形式分别确定不同的基金支付标准。一、入住协议服务机构的，按照床日付费。入住医疗机构床日费标准为每人每天48元（其中中小学校在籍学生、学龄前儿童、在校大学生和特殊困难人员为52元）；入住养老机构床日费标准为每人每天30元（其中中小学校在籍学生、学龄前儿童、在校大学生和特殊困难人员为33元）。二、接受协议服务机构提供居家照护服务的，按每人每月500元定额支付给照护机构。三、居家接受家人等非协议照护服务机构照护服务的，对参保人员发放照护补助，标准为每人每天15元。

参保人享受照护保险待遇期间，可同时享受由医保基金支付的门诊统筹待遇，但不得同时享受住院待遇，也不得同时享受由工伤保险、生育保险支付的相关医疗待遇。依法应由第三人承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

问：重度失能人员申请鉴定的具体流程？

答：一、参保人员申请享受待遇的，由其代理人携带申请人社会保障卡、一张2寸近期免冠彩色照片有效诊断证明、门诊病历或住院病案资料（加盖医院病案复印专用章）、检查检验报告等材料和代理人的有效身份证件，到徐州市医保中心一楼服务大厅，填写《徐州市市区基本照护保险参保人员失能鉴定申请表》进行申请。有下列情形的，经办机构不予受理失能鉴定申请：1、未参加照护保险的；2、失能相关疾病治疗期未满6个月的；3、距上次鉴定结论作出之日起未满6个月的。

二、医保中心接到申请并审核完整无误后移交市劳动能力鉴定委员会（以下简称“劳鉴委”）。市劳鉴委从劳动能力鉴定专家库内安排2名以上（含2名）专家对申请人生活自理情况进行现场鉴定，并在收到失能鉴定申请之日起60日内作出失能鉴定结论。达到重度失能标准即可纳入照护保险保障范围。市劳鉴委将符合标准的人员名单及相关信息在市人力资源和社会保障网上公示，公示时间7天。

三、公示无异议的，由市劳鉴委出具《徐州市基本照护保险参保人员失能鉴定结论书》，交医保中心发放至参保人或其代理人。申请人或代理人对鉴定结论有异议的，可在收到鉴定结论书之日起15日内提出复核鉴定申请。由市劳鉴委负责复核鉴定，复核鉴定结论为最终结论。

问：照护保险待遇结付的起止时间如何规定？

答：照护保险结算同职工医保和城乡居民医保结算年度相同，按自然年度计算。参保人员自参保缴费到账即可申请享受缴费年度的照护保险待遇。参保人员欠费期间不享受基本照护保险待遇，补缴欠费到账后方可继续享受相关待遇。欠费期间待遇不追溯。

符合享受照护保险待遇条件的参保人员，自鉴定结论作出次日起可享受照护保险待遇。本人或其代理人可在规定的照护保险服务方式中选择一种，不同照护方式不可同时享受。

参保人员可根据自身需要，通过刷卡办理变更服务方式的手续，自变更次日起享受变更后的待遇。

参保人员因病情好转、死亡或其他原因应停止享受照护保险待遇的，参保人员或其代理人应及时办理照护保险待遇终止手续，次日起终止照护保险待遇享受。