徐州医保减轻参保人员负担 推进按病种付费

 近年来，随着医保政策的不断调整，我市参保人员个人负担比例在不断降低。2016年上半年，全市参保职工住院政策范围内医保报销比例达到81.05%，比上年同期增加0.45个百分点。市医保中心开展医保“二次补助”，进一步减轻了参保人员的负担。但参保者感觉看病花钱还是不少,为此，市医保中心积极推进按病种付费，减轻参保人员负担。

医保报销比例连续3年稳定在82.8%左右

据介绍，近三年含医保“二次补助”在内的政策范围内报销比例分别是：2013年82.94%；2014年82.73%；2015年82.72%。由此来看，医保报销比例已连续3年稳定在82.8%左右。

市医保中心负责人介绍，从人社部《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》中提出的我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右的要求来看，徐州医保的报销比例是很高的。但大家还是觉得“看病贵”现象依然存在，部分重特大疾病患者负担仍然较重。很多就医者会感到奇怪：为什么感觉不到看病花钱少了，反而感觉比原来还多了呢？

该负责人提供了一组数据。截至今年6月末，全市职工医保参保人数已达153.79万人。今年上半年，我市职工医保参保人员住院均次费用13402.49元，相比去年同期的13020.82增加了381.67元，增幅2.9%。2015年住院均次费用为13104.5元，比2014年增加251.20元，增幅1.95%。2014年住院次均费用为12853.3元，比2013年的12571.07元增加了282.23元，增幅2.25%。如此看来，虽然几年来医保报销比例在增高，医保基金支出持续增加，但参保人员的整体医疗费用也在增加，造成个人支付部分还是比以前有所增加的情况。

问题究竟出在哪里？据介绍，主要原因一是取消药品加成后，医疗服务价格提升了，主要是诊疗费、手术费、护理费等。二是因检查费用提升造成整体医疗费用不断抬高。医疗服务价格的提升，主要是来自能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格。对于医院来说，药品加成取消以及检查检验的单价下降后，但是检查化验的项目、耗材使用也增加了。三是市场物价水平和消费水平逐年提高，医疗费用也相应提升。

积极探讨解决方法，大力推广按病种付费

近年来，我市医保部门不断探索新的支付方式，以破解医疗费用逐年上升的问题，切实减轻参保人员的经济负担。按病种付费和日间手术的开展就是一项重要举措。目前，按病种付费试点范围在江苏正逐步扩大，江苏省要求各市按病种付费的病种数不少于100种，继续扩大日间手术按病种付费的病种数量。此举有望抑制过度检验检查和“小病开大药方”现象。

徐州市医保中心将推进按病种付费工作确立为2015、2016年的工作重点，合理使用基金总额预算制度，鼓励各级医疗机构按照临床路径，结合自身技术水平、专科特长进行申报。并建立起科学规范的医保谈判机制，严格按照医疗机构申报、医保中心初审、医学专家复审、价格谈判、签订协议、智能监管的工作流程进行管理。

据介绍，按病种付费这种方式为参保人员带来很多好处。

报销比例明显提高，个人自付比例下降幅度较大，减轻患者经济负担。选择按病种付费的参保患者，其报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制（即不区分甲乙丙类），患者完成治疗后，发生的医疗总费用按固定比例报销。只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。这样的结算方法较大幅度地降低了参保患者的实际支付水平。因为正常的结算方式是要在扣除起付线、区分甲乙丙类药的基础上给予补助的，所以参病人员的实际报销比例要低于医保政策范围内的报销比例。

能够保障终末期肾病门诊透析等重特大疾病、特殊人群的待遇。终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病门诊治疗费按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。也就是说，实行门诊单病种付费的透析病人和重症精神病人是全额报销自己不用花钱。

已开展按病种付费病种达400个

截至2016年上半年，我市已开展按病种付费的病种达400个，按病种付费共计27941人次，其中住院单病种结算医疗总费用2.56亿元，其中医保基金结算额2.05亿元，门诊单病种结算0.73亿元。开展按病种付费后，医疗机构按照临床路径收治病人，较好地控制了医疗费用的不合理上涨，减少了医保基金支出，也减轻了参保人员的个人负担。徐州市按病种付费工作开展的病种数量、实施人次和金额均为全省其他地级市之首，被省中心评为省示范项目。（陈娟 胡春）