淮安市近日决定，今年新整合的城乡居民医保参保人员和定点医疗机构，全面实施医保按病种付费制度。这将是国内首个明确将城乡居民医保纳入按病种付费的地区。作为国内按病种结算改革先行实验区，淮安城镇职工医保按病种付费项目已经达到了892种。
目前我国医保支付主要采取按项目付费。在这种支付方式下，医疗费用风险主要由支付方来承担，医院无需承担风险，由此往往造成过度诊疗。根据财政部数据，2008年至2015年，我国卫生总费用从14535亿元上涨到40975亿元，年均增幅达16%。与此同时，部分地区的医保基金出现赤字，医保制度的可持续性面临考验。财政部、人社部、 国家卫计委日前联合发文，明确在下一步医改中，要全面改革医保支付方式，在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革。这样，淮安按病种付费的医保改革模式，值得各地借鉴和学习。
按病种付费，同病同值
早在2012年，我省就对儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌手术治疗等重大疾病尝试医保单病种付费制度。纳入单病种付费的项目实行“一口价”，假如医保、卫生等部门核定某地三甲医院治疗一个儿童先天性心脏病患者的收费标准为30000元。假如患者医保可以报销80%，则自己只要负担20%，即6000元，医保基金支付24000元。治疗费用如超过30000元，超出部分医院自己承担，以此倒逼医院实行精细化管理，合理控制费用。
目前，省内各统筹地区按病种付费项目都已超过100个。淮安市在按病种结算的基础上，推出按病种分值结算办法。“简单来说就是参照‘工分制’分配医保基金的模式。”淮安市委组织部副部长、市人社局局长江泽清说，我国医保付费一直采用“总额预付”的方式，将医保基金按一定规则预先分配至各医院，这样做虽然能控制总额，但医院可能在定额不足的情况下推诿病人。淮安探索的方式就是在结合“总额付费”和“病种付费”的基础上，参照“工分制”劳动计量和分配原理，从而合理分配医保基金。
淮安医保部门筛选出涵盖全市病例数90％以上的常见病、多发病，根据不同病种诊治产生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一个病种赋予相应的分值。各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。“假设阑尾炎、高血压、心脏病这三种疾病的费用比例为1：2：3，医疗机构每治疗一例阑尾炎得1分，每治疗一例心脏病得3分，以此类推，根据每个月可分配的医保基金，计算出当月总分值和每1分值的费用，医保基金按此支付。”
这种“同病同值”的付费方式约束了过度治疗乱象。江泽清介绍说，淮安按病种分值结算办法实施10多年，患者住院次均医疗费年均增幅仅为2.7%，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%左右。“经过多年实践，我们发现医院的利润几乎没有受到影响，与此同时，整个医疗行业运作则日益规范。”淮安市第二人民医院医保处处长姜丽说。
正常看病，医院有钱可挣
不过，按病种付费改革迎来的并不都是叫好声。今年省两会期间，有人大代表对单病种付费制度提出质疑，认为治疗一种疾病，无论轻重难易，一律按规定收费容易引发矛盾。比如，不同等级医院医疗收费标准不同，但目前同一城市不同级别医院的单病种限价标准虽也有不同，但差别很小，导致一些大医院手术做得越多，亏本越大，以至于这两年有医院为了减轻负担甚至将尚未痊愈的病人赶出医院，引发医患矛盾。
对此，省医保中心副主任张蔚表示，省内各地按病种付费改革都是由人力资源和社会保障、财政、卫计委、物价四个部门联合推行的，哪些病种列入？哪些项目不能列入？四个部门本着节约医疗机构成本的原则，通过谈判后最终确定。同样，不同等级医院的病种收费标准也是由四部门在测算了相同级别医院近3年或近5年的历史费用后，综合考虑地区GDP、物价、往年医疗费用增幅后谈判核定的。对于纳入病种付费的项目，患者在治疗过程中如果出现并发症等特例情况，相关部门在谈判过程中充分考虑并明确了额外报销方式。也就是说，按病种付费制度保证了医院正常看病“有钱可挣”。
有效减轻医保基金压力
正是考虑到按病种付费的局限性，新一轮医改中，我省还依托基层定点医疗机构，开展门诊统筹按人头付费制度。计划到今年底，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点，签约定点人头付费总额与人头数和人头包干费相关。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平，引导更多小病进社区。
不过，按项目收费还是医保付费的基础。记者了解到，新一轮医改中，我省对按项目收费加强了监管，比如加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，人社会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料医疗费用的审核，防止过度检查、过度治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。
业内人士认为，近年来我省医保支付费用增幅的有效控制，正是得益于付费方式的改革。“当然，任何一种支付方式都不能做到十全十美，但结合按病种付费、按人头付费的复合付费方式改革，对于控制医疗费用不合理过快增长，还是有效的。”省医保中心一位不愿意透露姓名的业内人士表示。
来源：新华日报
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