新沂探索出公立医院综合改革新路径

◎徐州日报全媒体记者 骆耀明

近日，国务院办公厅发布《关于对2017年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》，对2017年落实推进供给侧结构性改革、适度扩大总需求、深化创新驱动、优化营商环境、保障和改善民生等有关重大政策措施真抓实干、取得明显成效的25个省（区、市）、82个市（地、州、盟）、116个县（市、区、旗）等予以督查激励，相应采取24项奖励支持措施。其中，新沂市成为全省唯一上榜的县级城市。

自2014年被确定为医改试点单位以来，新沂市在基础设施建设、基本药物制度、分级诊疗、家庭签约医生服务、智慧医疗建设、公立医院综合改革等方面均取得一定突破，有效地改善了看病难、看病贵的情况，探索出一条公立医院综合改革的新路径。

建设医联体，变“农民进城”为“医生下乡”

马陵山镇王庄村77岁的农民张威最近总是心慌、冒虚汗。5月8日，张威来到马陵山镇中心卫生院，给他看病的医生是新沂市人民医院的副主任医师朱振飞。

张威说，以前要想去大医院找个专家，可不容易了。天不亮就要起床，从镇上坐去新沂的班车，赶到医院时候就不早了。再排队挂号、排队候诊，来回要一天的时间，花钱多，人还受罪。“现在大医院的专家都到镇上来了，省去了坐车、排队时间，随到随看，群众看病可方便了。”

新沂市人民医院副院长乔汉连介绍说，在新沂市公立医院综合改革管理委员会的统一安排下，新沂市人民医院与马陵山镇、棋盘镇等10家镇级卫生院共同组建了医疗服务联合体，新沂市人民医院建成了影像会诊、病理会诊、临床检验、消毒供应与远程会诊五大中心系统，实现了医联体内的资源共享、医疗水平同质化。同时还建立人才培养制度，市人民医院的医疗专家下沉到基层进行传、帮、带，提高基层人员技术水平；基层医务人员轮班到市人民医院集中培训、学习，提高业务水平，实现基层“强”起来的目标。通过医联体建设，实现了首诊在基层，大病住医院的分级诊疗工作。

为全面落实分级诊疗制度，新沂市人民医院与城东社区医疗服务中心试行紧密型医联体，医院业务能力、学科建设取得长足发展，医院管理水平和社会效益同步增长，职工福利待遇大幅度提高。在此基础上，新沂进一步探索组建以人民医院、中医院和铁路医院为龙头医院，成立三个医联体。2015年，新沂组建了以3家县级医院为核心、17家镇级卫生院共同参与的医疗服务联合体，医联体建设实现全覆盖。医联体内实行医师服务基层制度、对口领办制度、建立人才培养制度，实行资源共享制度。医联体接受市公立医院综合改革管理委员会统一领导，实行理事会领导下的理事长负责制。

自实施分级诊疗工作以来，收到明显成效。新沂县域内就诊率达90%以上，初步实现了首诊在基层，大病住医院的目标。

签约服务，“家庭医生”成为群众健康的“守护神”

今年初，马陵山镇新宅村47岁的农民徐跃文再次来到村卫生室，签订了家庭医生服务项目，这已是他第三年签约了。

徐跃文告诉记者，他自己有高血压，经常到卫生室拿药，看到有家庭医生签约项目，前年他主动签约的。他一家四口人，每年只要100元，享受的服务却非常多。每人每年可免费健康体检一次，包括血型、血常规、尿常规、心电图、彩超检查；每年接受一次主治医师以上职称专业人员的健康“面对面”指导；村卫生室医生每季度上门巡诊不少于一次，开展家庭健康和个人健康知识咨询；提供转外就医选择信息咨询与建议，在卫生院手术的减免手术费20%。

据介绍，新沂结合家庭医生签约服务实施情况，修订优化家庭医生签约服务模式，分为三类人群24个包型，普通人群分为基础包、初级包、中级包和高级包；对65岁以上老人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压、糖尿病等慢病人群设置相应的服务包型；对建档立卡低收入人群、五保老人、失独家庭等特殊人群实行免费签约，免费服务。目前，新沂全市签约率为46.83%，个性化签约率为38%，重点人群签约率为70.09%。

多管齐下，有效降低群众医疗支出

5月8日，在双塘镇中心卫生院，61岁的农民任皊叶前来就诊，她最近几个月一直咳嗽、胸闷，经过X光检查，医生发现她肺部有点问题，但还是不能确诊。值班医生把X光片传到新沂市医学影像会诊中心，新沂市人民医院介入放射科副主任医师王学诗经过细心诊断，确定任皊叶患有肺部囊肿。确诊后，任皊叶选择在双塘镇中心卫生院继续治疗，因为在基层卫生院就诊，门诊报销比例达到45%，住院治疗报销比例达到80%。

新沂市卫生计生委副主任韦洪琦介绍说，为缓解群众“看病难、看病贵”的问题，新沂市公立医院综合改革管理委员会多管齐下，出台了一系列政策，有效降低了群众医疗支出。

破除以药补医。坚持价格调整、医保支付、政府投入多管齐下，破除“以药补医”机制。全面取消药品加成，降低大型设备检查费用，同时适当提高手术费、护理费、医师诊察费等体现医务人员劳动价值的收费。严格控制医师处方权，控制检查费用，建立企业黑名单制度，积极推行临床路径、单病种、日间手术，降低药占比、耗材占比。综合改革3年来，新沂市公立医院药占比从42%逐步降低到目前30%左右，高值耗材占比降至16%左右。

推进医保支付制度改革。全面推进定点医疗机构总额预算与按病种付费等支付方式改革。在实施年度总额预算制度的同时，实行基金总额预算动态调整机制，促使医疗机构从“被动控费”向“主动控费”的转变。城乡医保总额控制费用占基金支出比例达87%，按病种付费病种数达到160个。创新生育费用按病种付费，把四类生育费用列入按病种限额收费、定额补偿，大大降低生育医疗费用。

加强医疗控费管理。出台医药费用增长控制指标和措施，明确新沂市范围内公立医院门急诊人次平均医药费用、出院患者平均医药费用年均增幅不超过5%。推行医联体内检查结果互认，建立药品使用动态监测和超常预警系统，加强抗菌药物临床应用管理，实施临床路径管理，二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。