徐州医保智能监控引全国关注

徐州日报讯(记者 陈娟)9月8日，全国基本医疗保险医疗服务智能监控座谈会在徐召开，医保智能监控系统中的“徐州经验”，引起全国各地医保部门的关注。

2012年以来，徐州市医保中心有计划地推出定点药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控、网上监控和数据挖掘系统等监管措施，形成了覆盖所有定点单位，全方位、全天候的科学监管体系，医保功能作用得到充分发挥。

进销存管理系统

根治刷卡乱象

徐州市区有162万参保人员，平均每天刷卡量4.69万人次。“代刷医保卡”“以药换物”屡禁不止。在多方调研的基础上，2012年，我市开始实施定点药店“进销存”信息管理系统，并在58家药店全部安装。

定点药店进销存管理系统有明显特点，药店将全部药品的采购、销售信息逐笔导入系统，医保中心检查组采用全盘库与重点药品抽查相结合、实地盘查与数字化盘库相结合的方式开展工作，确保每月对所有定点药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查，并且每年对A类药店(可刷医保统筹基金的药店)全部药品盘库不少于三次，B(只能刷医保个人账户的药店)类药店不少于一次。每年检查定点单位700余次，药品种类3万多种，药品数量近百万盒。

市医保中心主任黄广振介绍，这样做，一是所有账目明明白白，使得“乱刷卡”彻底失去藏身之所，这一措施取得立竿见影成效。结算费用月均下降353.7万元，刷卡人次月均下降4万人次(由31万人次下降到27万人次)。当年即节省医保基金4244万元，2013年同比节省8023万元，2014年同比节省425万元。

同时，“进销存”系统实现了对定点药品经营全过程的监管，加强了对药店进货渠道的管控，遏制药品回流现象，并有效防止了定点药店销售假冒伪劣药品行为。目前，正在全市183家一级医疗机构推广使用。对于“乱刷卡”的个人，实行手机推送信息进行预警，并有针对性开展约谈，去年至今年6月底，共约谈了441名“乱刷卡”人员。

远程视频监控

扫除监管盲点

乱刷卡现象有所遏制，但是新问题又凸显出来。个别定点单位打“时间差”，利用医保经办机构下班的时间进行违规操作，套取医保基金。

2013年，医保中心启用远程视频监控系统。目前，已建成一个能够实现影像和实时刷卡数据同步传输的“医保远程视频监控中心”，配备21名专职工作人员。该系统已在277家定点单位使用，覆盖市区所有的一级定点医疗机构和定点药店，能够第一时间发现违规骗保线索、锁定违规骗保证据并依照协议进行查处，实现对定点单位的实时在线管理。

据介绍，视频监控覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等各个区域。黄广振介绍，与其他城市医保视频监控系统相比，徐州市具有三个特点，一是实现了视频图像与业务系统刷卡数据实时同步显示，在监控中心，通过对比刷卡数据域实时视频图像中医疗服务行为是否一致，能够第一时间发现违规骗保线索并保存证据;二是实现了特殊人群重点监控，特殊人群持卡就医时，系统自动提示监控人员重点关注其就医行为;三是实现了视频监控市、县统一平台，数据集中管理、网络全市覆盖、监管延伸到县。

截至今年6月底，远程视频监控系统共发现违规线索981例次，有效遏制了医保基金的浪费。目前，远程视频监控系统已延伸至各县(市)，年底前将覆盖全市所有统筹地区。

网上监控和数据挖掘系统

管好医生手中笔

大处方、滥检查、小病大治等过度医疗问题，不仅造成医保基金的极大浪费，也增加了患者的负担。

去年， 我市全面开发“网上监控和数据挖掘智能监控系统”，实现“事先提示、事中监控预警、事后责任追溯”功能，将医保监管前置。尤其是通过把医学知识库引入到监管程序，收录医学规则279.32万条。

医保智能监控系统创建本地监控规则146条。在事先提示规则方面，创新性地开发了剩余药量提醒、检查项目同城互认提醒等20条规则。医生在开具处方或下达医嘱时，计算机系统自动将相关数据上传到医保医疗服务监控平台，监控平台通过筛查将结果反馈至医生工作站，对医生予以提醒。医生可了解到参保人3个月内在我市任何一家定点机构的购药信息和剩余药量，以及7日内做过的大型检查项目。

目前，该系统已在徐州8家大型医疗机构投入使用(占全市医保费用发生额的70%)，通过对系统监控平台反馈数据的筛选，今年上半年发现疑点数据4.5万条，纳入稽核的门诊疑点数据1780条，病案4974份，查处违规医疗机构114家次，违规病案1808份，涉及违约费用共计63万元。

智能监控系统实施一年多来，和去年同期相比，职工医保、居民医保在出院人次、医保总费用、医保住院统筹基金使用等核心指标的增长率上，均出现较大幅度回落。