◎徐州日报记者 范海杰
党的十八届三中全会提出,要建立更加公平可持续的社会保障制度,深化医疗卫生体制改革。这对医保监管提出了新的要求。医疗保险基金就是老百姓的“保命钱”和“救命钱”,加强医疗保险基金监督管理,确保基金安全、高效使用,是医疗保险制度正常运行的前提条件。
近年来,徐州市人社局从制度设计着手,完善医保政策,注重信息技术和网络载体的运用,有计划地推进定点药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控、网上监控和数据挖掘系统等监管措施,形成了覆盖所有定点单位,全方位、全天候的科学监管体系,医保基金作用得到充分发挥,管好、用好了全市老百姓的“救命钱”。
让监管在阳光下运行
代刷医保卡、以药换物、套取医保资金……医保基金事关公共福祉,岂容“阴霾”染指?经过近3年的努力,目前,徐州市已实现对基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店“两定”单位建立进销存管理系统,实现药店“阳光监管”。
在广济连锁药店新华药房,市民周先生购买了一大袋家庭日常用药,药店给他开具了销售发票,上面详细注明医保卡和自付费用的支付明细。周先生说:“在这里买药比较放心,付多少钱、怎么付一目了然。”
出售药品有记录,采购药品更是逐一进行入库登记。徐州市区有162万参保人员,药
店平均每天刷卡量4.69万人次。长期以来,受利益驱动或台账管理不规范等影响,定点药店监管一直是个难题。
2012年起,我市开始实施定点药店“进销存”信息管理,要求药店将全部药品的采购、销售信息逐笔导入系统,并对照原始进货单和发票实施全部盘库与重点药品抽查,确保每月对所有定点药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查,全面掌握了药店所有商品的进、销、存数量和刷卡信息。
“阳光监管”一扫往日乱刷卡的“乌烟瘴气”。目前,进销存管理系统已在全市183家一级医疗机构推广使用。该系统实现了对定点药店药品经营全过程的监管,加强了对药店进货渠道的管控,遏制药品回流现象,并有效防止了定点药店销售假冒伪劣药品行为。基于该系统的完善管理,2014年同比节省医保基金425万元。
为防止个别定点单位打“时间差”,利用医保经办机构下班的时间进行违规操作,2013年以来,市医保中心启用远程视频监控系统,视频监控覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等各个区域,能够第一时间发现违规骗保线索、锁定违规骗保证据并依照协议进行查处,实现对定点单位的实时在线管理。截至今年6月底,远程视频监控系统共发现违规线索981例次,有效遏制了医保基金的浪费。据了解,今年年底前该系统将覆盖全市所有辖区。
插上信息化的监管翅膀
“收费不高,医生的服务态度也好。”72岁的乔大爷家住风华园,患有高血压的他每半个月就要到市中心医院看病开药。前几天,他按例来到医院检查开药,门特定岗医师为乔大爷仔细检查,详细询问了他最近的身体状况,然后从电脑系统里调出他的健康档案记录,开出后半个月需要的药品。当被问及此次看病的感受时,他连声说道:“医保政策好,让我们这些慢性病患者看病方便、看病不贵。”
规范医疗行为,合理治疗、合理收费是基本要求。市医保中心主任黄广振说,加强医保基金监管,就要为这些真正有医疗需要的群众筑牢生命安全保障。这就要求医保监管部门严厉打击大处方、滥检查、小病大治等极大浪费医保基金的行为。
为此,去年以来,市人社局开发完成了“网上监控和数据挖掘智能监控系统”,实现医保监管“事先提示、事中监控预警、事后责任追溯”功能。该局医保中心医疗服务管理科副科长朱方鹏告诉记者,这个系统把医学知识库引入到监管程序,收录医学规则279.32万条,有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力,可自动监控医院是否按照临床路径对病人实施治疗,确保医疗服务质量。
朱方鹏介绍说,这个系统除了实现对部颁规则的全覆盖,还结合徐州实践,创建监控规则146条,创新性地开发了剩余药量提醒、检查项目同城互认提醒等20条规则。医生在开具处方或下达医嘱时,计算机系统自动将相关数据上传到医保医疗服务监控平台,系统监控平台通过筛查将结果反馈至医生工作站,对医生予以提醒。
此外,该系统还实现了事后监控,重点针对工作中遇到的监管难点问题,研发了中药饮片管理规则、病种关联规则、高额耗材和项目对照规则、价格监控规则等。该系统还开发了临床路径管理和单病种费用管理功能。
记者了解到,推动单病种付费方式改革是今年医保监管工作的重点之一,为进一步降低医保基金的支出,提高参保人员待遇,今年以来,市人社局积极鼓励符合条件的定点医院申报单病种,目前已完成丙肝门诊干扰素治疗等7个放疗病种和5个化疗病种的临床路径审核、费用测算、专家评估等工作,累计按病种付费的病种数达56种。而单病种结算的监控更是医保智能监控系统的强项,该系统可以对医疗机构不按照临床按路径施治、缩减医疗服务等行为进行管理。目前,医保智能监控系统已将工伤职工、伤残军人的医疗费用纳入监控范围,年底前将覆盖全市实现医疗、工伤、生育保险全市一体化智能监控管理。
专业化开展医保稽核管理
一方面打造事前“防火墙”,一方面建立执法“联动队”,市人社局多措并举确保医保基金的监督与管理更加到位,从而杜绝非法挪用医保基金等恶劣事件的发生,使社会保险制度在构建社会主义和谐社会中真正发挥应有的作用。
统计数据显示,今年上半年,市医保中心共稽核查处医保违规行为195件次,不予支付违规费用168.26万元,责令缴纳违约金430.67万元。市医保中心主任黄广振说,这主要得益于上半年开展的医保稽核“四大行动”:定点药店药品进销存专项稽核、门特病人费用专项稽核、伤残军人住院费用复审和基金运行分析专项检查。
为确保老百姓“救命钱”安全,市人社局“双管齐下”,对内,实施风险管理,加强内审内控,规范权力运行,对工作中发现的漏洞及时补防,对骗保行为严查重处;对外,发起部门联合监督。
近三年来,市人社局解除和暂停定点协议19家,处罚违规医生22人。对于“乱刷卡”的个人建立“黑名单”制度,建立“门慢、门特”病人年审和退出机制,取消、变更待遇7380人,年节省基金4428万元。同时,该局建立人社、卫生、药监、物价四部门联席会议制度,对医院、药店实施综合治理,处罚结果共用,形成监管合力,最大限度挤压违规空间。已立案查处8起、判刑29人,有力地震慑了违规骗保行为。
“有限的基金要用在真正需要看病的人身上。”黄广振说,医保稽核管理使得医保基金真正用在“刀刃”上,市人社局建立起职工医保补充保险、居民医保大病保险长效机制。2012年至今,该局开展了三次补助,全市共有2.87万名重病参保群众获得了1.72亿元的补助。同时,市人社局还对收治“急危重症”的定点医疗机构每年给予5000万元专项补助,累计已补助1.5亿元,四年来未出现医院推诿重病参保人员的现象,真正实现了医保基金的可持续发展。