透视医联体 ——看“沛县模式”如何破解县域居民就医难题

◎徐州日报全媒体记者 胡劲松 孟祥

城市大医院人满为患，基层医院冷冷清清，这是在我国许多地方都可以看到的一幅图景。由于医疗资源分布不均衡，大城市、大医院集中了名医专家和先进医疗设施，居住在县城和农村的广大群众看病远、看病难、看病贵的问题一直得不到有效解决。

加强基层医疗建设需要大量投入。在基层医疗条件短时期内得不到迅速改善的情况下，把具有较高水平的城市三级医院和基层二级及以下医院，通过多种方式联合起来，实现资源共享，让90%的群众在家门口少花钱、看好病，这种方式叫做医联体。

记者从12月6日召开的全省医联体建设工作座谈会上获悉，截至11月底，医联体在江苏的省、市、县级公立医院已实现全覆盖，包括紧密型、松散型等多个模式。

去年4月，沛县人民政府与徐州医科大学附属医院（简称徐医附院）签订战略合作协议，由徐医附院党委副书记、副院长任泽强兼任沛县人民医院院长，两所医院建立紧密型区域医联体。如今，沛县医联体试点已实施了一年多，成效如何？对其他模式的医联体有哪些借鉴意义？12月7日，记者来到沛县人民医院和沛县魏庙镇、安国镇卫生院调查走访。

12月7日上午11时，沛县人民医院心内科手术室外，4位患者家属正在焦急地等待着。手术室内，正在接受手术的患者名叫郑善忠，家住沛县鹿楼镇郑庄村。上月27日，62岁的他因突发心肌梗死，第一时间被送至离家最近的县人民医院。此刻正在进行的是心脏介入手术。

儿子郑石屯回想起父亲发病时的一幕，还有些后怕：“当时情况紧急，往徐州送根本来不及，好在县医院也能找到大医生，现在给他做手术的就是徐州大医院的专家哩。”郑石屯所说的专家是徐医附院心内科主任医师徐晤，定期在沛县人民医院帮扶。在这里，类似的心脏介入手术他已经开展了400多例。

中午12时40分，做完手术的徐晤走出手术室。谈及患者的病情，他舒了一口气：“抢救心肌梗死病人就是跟时间赛跑，病人发病12小时内是抢救的黄金时间，在这个时间段内抢救，成功率高，病人后遗症少。”

此前，徐晤对郑善忠的病情已做了及时处理，当天根据病人的身体状况进行了手术，效果良好。徐晤说，不管是城市还是农村，患各类心血管疾病的人很多。最多的一天，他在县医院做了26台手术，从早晨8时一直做到深夜，回到徐州的家中已是凌晨4时。

任泽强说：“徐晤给患者做的是四级微创手术，患者痛苦少、效果好。过去，这种手术只在三级医院开展，现在县级医院也能做了，这在以前是不可想象的。这一切都得益于紧密型医联体的建立。”

让好医生、大医院下沉到基层，提升基层医院的医疗服务能力，为病人省时间、省脚力、省费用，这种被患者、医者、管理者普遍叫好的模式，正是沛县人民医院与徐医附院正在构建的紧密型医联体。这种医联体与其他医联体最大的不同，就是对医疗资源的纵向整合，让不同级别的医院、医生真正成为“一家人”。而纵向整合的第一步，就从上级医院下派名医帮扶开始。

去年10月，沛县患者郝敬民被诊断为贲门恶性肿瘤，在沛县人民医院进行了腹腔镜下胃切除手术。“以前遇到这样的病人，我们心里没有底，第一反应是赶紧把病人往徐州大医院转。现在，在徐医附院专家的帮助下，我们也能独立开展手术，敢把病人留下了。”该院肿瘤外科主任聂孟良说。

今年5月和8月，73岁的吕夫先患双下肢动脉硬化闭塞症，导致双足萎缩溃烂，在沛县人民医院介入科实施两次手术后，恢复了正常行走功能。这也是建立医联体后该院实施的首例动脉支架置入手术。为他做手术的徐医附院主任医师祖茂衡，是徐淮地区介入放射学的创始人之一。在他的指导下，沛县人民医院介入科已能独立掌握应用球囊扩张及支架植入术等多项新技术。

和徐晤、祖茂衡等一起定期帮扶的专家来自徐医附院20个科室，其中最有影响力的是麻醉科。麻醉科是徐医附院的核心学科，也是国家重点学科建设培育点，大医院专家的到来补齐了县级医院的关键“短板”。

“刚来的时候，我们一天做十几台手术；如今高峰的时候，一天要做五十多台手术。随着手术量的增加，病人对医院和医生的满意度明显提高，很多技术已达到国内先进水平。之前，沛县人民医院因患者高龄、危重等原因不能开展的麻醉，现在通过新技术的推广和规范化管理，都能顺利开展，也未出现过任何安全问题。”徐医附院麻醉科主任医师张月英说。

仅靠上级医院医生的定期帮扶当然不够。12月7日当天，与徐晤同台做手术的，还有沛县人民医院CCU（冠心病监护病房）副主任胡光振。正是高水平医生这种“手把手”式的教学，让胡光振等基层医生受益匪浅，也让大量患者留在了家门口。截至目前，沛县人民医院门诊和急诊人数比一年多前增加7.7%，住院人数增加6.5%，自主开展各类新技术、新项目十余项，手术例数增加12.2%，仅三、四级手术率就增加13.52%。

徐医附院是苏北地区唯一一家省属三甲医院，借助她的专业技术和先进管理经验，提升沛县人民医院的医疗服务能力、技术水平和运行效率，这是两家医院构建紧密型医联体的初衷。

据沛县人民医院副院长张宜良介绍，医联体建立一年多以来，该院住院病人的满意度由之前的92%上升到95.8%，医疗纠纷和事故总体下降31%，向上级医院转诊率下降5%左右，县域内就诊率稳定在80%左右，基本实现大病治疗不出县。

根据现行医保政策规定，不同等级医院报销比例不同，病人在基层医院治疗不但少跑路，还能少花钱。以郝敬民在沛县人民医院做的肿瘤手术为例，总计花费38186.2元，如果选择在三级医院做手术，他需要花费9万多元。

在与上级医院建设医联体的同时，去年5月，沛县人民医院还与魏庙镇、安国镇、五段镇、张寨镇、鹿楼镇卫生院结为县镇医共体，把医联体的模式向下级延伸。县医院10个科室的医师每周定期到这5家乡镇卫生院做指导，并为其他卫生院提供健康教育、巡诊、坐诊等家庭医生签约服务。

记者在实地走访了安国镇、魏庙镇两家卫生院后发现，建立医共体之后，镇卫生院的患者数量、总体收入和诊疗服务水平都有明显提高。安国镇卫生院呼吸内科病人数量比去年同期增加200多例，收入翻了5倍，甚至出现“一床难求”的状况。

同时，因为新型农村合作医疗制度规定，病人在乡镇一级卫生院看病，报销比例可达到80%左右，比在县城二级医院看病享受60%左右的报销比例高出不少，农村病人也愿意来乡镇卫生院看常见病。但受医保基金总额预付制的限制，病人多了，医保基金往往超额，对超额部分，医院要先“自掏腰包”，这使医院不敢收太多的病人。再加上乡镇卫生院药品配备被限定，有些常用药品不能开，造成一部分本地病人流失。魏庙镇卫生院院长董天武认为，“这制约了基层医院的发展”。

每周一清晨6时许，任泽强都要从徐州驱车60多公里赶往沛县人民医院。从去年4月开始，他三分之二以上的时间和精力都花在沛县。像他这样，同时担任市、县两级公立医院的管理者，这样的人事安排在医联体组织架构中并不多见。

尽管对接管一家县级医院已有所准备，但走马上任时看到的各种乱象，让习惯了三甲医院规范化管理的任泽强很不适应。第一次开中层干部会议，能坐200多人的会议室里烟雾缭绕，有一半的人在抽烟；放疗科两位物理师因待遇低突然辞职，造成科室工作停摆；更有甚者，一位病人躺在手术台上刚打完麻药，麻醉医生已想着往乡镇卫生院“走穴”，被同台的张月英一把拉住：“你哪儿都不能去！”

一边是大医院医护人员超负荷的工作状态，另一边是基层医院工作人员懒散的工作态度，这让任泽强颇为心急。在他看来，靠上级医院医生定期帮扶只能扶得了一时。提升医疗技术水平、增添医疗设备这些“硬件”容易，而抓好现代化医院管理、人才梯队建设、学科建设、文化内涵建设等关乎医院长期发展的“软件”，才是基层医院“强身健体”的关键。

紧密型医联体组建一年多来，沛县人民医院通过加强医德行风建设、严格实施考核管理制度、组织医护人员和管理人员定期到徐医附院进修或挂职等，大大增强了医院的综合实力。全院经济收入增长4226万元，增幅达12%，在职员工人均收入同比增长24%，尤其是绩效工资在收入中所占比例大幅度提升，职工积极性得到充分调动。任泽强还想方设法补齐了医院累计17年拖欠未交的986.2万元职工养老保险金，这一“新官也要理旧账”的做法让全院职工交口称赞。

“眼下基层医院面临的最大问题还是人才短缺。我们需要的不仅是‘输血’，更要‘造血’。”任泽强说。

今年，任泽强拿出50万元安家费招聘博士、20万元安家费招聘硕士，这和徐医附院招聘人才的待遇差不多，但因为没有编制，沛县人民医院今年没有招来一个研究生。送出去参加住院医师规范性培训的学生有十几个，今年只回来八个。乡镇卫生院的人才断层情况更严重，35岁以下的年轻医生数量少，尤其缺少学科带头人。而这，需要上级部门出台更有针对性的人事、薪酬等配套政策来支持。

“国家推行医联体建设的主要目的是实现分级诊疗，让大医院舍得放病人，上级医院人才下得去，基层医院接得住，群众愿意去。我们以市三级医院为龙头、县二级医院为枢纽、乡镇一级卫生院为基础组建紧密型医联体，切实缓解了县域群众看病远、看病难、看病贵的问题。但不解决人才这个核心问题，医联体的探索就没有走完‘最后一公里’。”任泽强坦言。

■记者手记

“沛县模式”的实践表明，建设紧密型区域医联体效果明显。但要实现国家卫计委提出的把县域内就诊率提升到90%左右的目标，短时间内难度较大。从80%左右到90%，这是一个很大的跨越，需要通过实施医疗、医保、医药“三医联动”改革，再加上医院内部人事、薪酬制度的改革，促使基层医院的整体水平再上新台阶。同时，还要加大对医联体的宣传力度，转变县域群众就医观念，增强患者对基层医院的信任度，这些都需要更多的创新与探索。