黄淮网 外伤调查取证一直是医保工作中的难题，为保障医保基金安全运行，切实保障参保群众的合法权益，加强医保外伤报销审核工作，新沂市医保局通过“换位思考”深入基层调研，不断优化办理流程，简化办理环节，为基层和群众办事“提速增效”。
一是实行“承诺制”，简化与乡镇医疗定点机构外伤审批交接形式。通过调研发现，乡镇定点医疗机构外伤案件金额小，案情简单，患者多以老年人为主，多适用于简易流程，基层乡镇定点医疗机构在收取病案的时效上负担较重。新沂市医保局改变工作思路，将以往面对面与定点医疗交接工作改为线上交接，患者家属或受委托的代理人对填报内容的真实性作出书面承诺，如有虚假需承担法律责任，从制度上严把准入关。定点医疗机构在收到患者填写的外伤审批单后24小时内上传至外伤审核办公室邮箱，稽核负责人员按照时效要求严格完成审批工作。此工作方式大大提升了外伤稽核工作的时效性，保证群众的报销更快更便捷的同时也为各定点医疗机构医保经办人员减轻了工作负担。
二是严把“审核关”，多措并举确保外伤调查材料真实性。充分利用外伤接收医院的入院记录和出诊及抢救记录提供的信息进行调查核实患者受伤原因及经过，排除第三方责任人，多途径、广覆盖甄别外伤性质，确保调查结果真实有效。经由稽核人员调查核实后符合报销条件的案例，经审核科室负责人和局分管领导层层把关，及时予以支付;对不符合意外伤害报销条件的及时向患者说明情况不予报销。
三是做好“沟通法”，集思广益做好医保外伤政策宣传和监督力度。定期召开医疗机构座谈会，业务人员对常见问题进行阐释，听取各定点医疗机构工作人员在日常工作中遇到的难点、棘手问题，通过互动交流和集体讨论，理顺审核流程、提升服务效能。同时加强医疗保险政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务，鼓励社会监督、群众举报，严格核查和防范有第三者负担的违规报销，并与相关部门配合，进一步加大惩戒力度。
文/由新沂市医保局提供
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