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安徽的做法是：把基本医保交给保险公司参与经办。商保公司不承担赔付风险，但要在审核医疗风险和核算经费等方面发挥专业优势。
引进商业机构，是“管办分离”的要求，想克服政府既做裁判员又做运动员带来的监督薄弱问题，控制过度报销。
7月1日起，安徽开国内先河，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区(含4个市21个县)开展商业保险机构经办服务试点。3个多月来，这场医疗保险领域的市场化探索，效果如何?
购买保险机构的审核服务，减少人情赔付
此次经办，并不同于2013年试点的城乡居民大病保险商业机构承办。
安徽省医改办专职副主任程进军介绍，承办是政府从新农合基金和社保基金中切块列支大病保险金额，保险公司按报销比例给患者报销，盈亏自负。而此次基本医保交由商保公司经办，是一种政府购买服务的方式。
“打比方说，基本医保基金共500份，大病保险商保公司承办是从其中切块列支20份给保险公司，由它们按报销比例报销，盈亏自负。”程进军介绍，而这次的试点，是把剩下的480份也交给保险公司管理，叫做参与经办。“商保公司不承担赔付风险，但是要在审核医疗风险和核算经费等方面，发挥商业保险的专业优势。”程进军说。
为啥要让商业保险经办?
国元农业保险股份有限公司，是参与此次经办的6家商业保险机构之一。副总裁程斌说，之所以让商业保险经办，“首先是‘管办分离，政事分开’的要求。”过去，人社、卫生部门也经办基本医疗保险，但由于政府既是监督机关，又是执行机关，对诊疗行为、医疗费用的监督就弱。
“比如新农合办公室经办诊疗报销审核，和医院同归卫生部门管理。那么，卫生部门如何协调手心手背?最后很可能新农合不会认真审，医院受逐利驱动争取多报销，过度医疗、人情赔付等就会出现。”程斌介绍，而将具体经办交由第三方的商业保险公司负责，管办分离，就能在一定程度上克服这些问题。
“人情赔付、虚报的费用减少了，医保基金盈余就会多，真正因看病需要报销的群众就会受益。”程斌说。
那么，此次试行经办的25个地区，是如何确定的?
“城乡居民基本医保的并轨运行是基础。”程进军介绍，之前城镇居民基本医保归人社部门管，新农合归卫生部门管，而这25个已完成并轨的地区，政出一门，管理规范，就为商业保险经办创造了条件。
统一后的医保，由谁来主管?“主要按照‘大数原则’进行。”合肥市人社局医保处处长佘军说，“以合肥市为例，市区城镇居民占多数，原参保新农合人员较少，那么就都参保城镇居民医保，归人社部门管理;而如合肥下辖的肥西县，所有人员则参保新农合，由卫生部门管。”
审核省下的费用部分作为保险公司奖励，政府购买服务的费用不高于原成本
在并轨运行基础上，目前已确定国元农保等6家商业保险机构参与经办。“保险机构的确定主要通过招标完成。”程斌介绍。省财政厅牵头，会同省卫计委、人社厅、发改委、保监局面向全国招标，其中价格指标占比20%，技术指标占80%，共有10家保险公司参与竞标。
程进军介绍，政府通过招标确定经办商保公司，实质上也是在发挥市场机制作用。
“比如对诊疗报销的审核，保险公司通过审核所有报销单据，发现有1000万元虚报，那么这1000万元审核节省下来的费用，我们会从中拿出一小部分作为奖励，来激励保险公司。”程进军介绍，保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制。“实际要达到的效果，就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽可能多审细审，两者就能相互制约。”
程斌介绍，近两年来，国元农保通过开展医疗巡查等，外出查勘大病案件900多次，涉及出险人员4500多人和全国300多家医疗机构，为新农合基金挽回不合规医疗费用6850多万元，协助查获近350万元的虚假发票案件。
保险公司运作经费从哪儿来?
“除了保险公司审单后节省费用的奖励，主要是政府购买服务。”程进军介绍，商业保险公司经科学测算后提出报价，与地方政府通过竞争性谈判等方式确定经办费用标准，但不得高于原经办成本。
“举个例子，比如过去新农合经办，人员开销、办公经费等运营费用是每年200万元，那么政府购买服务的费用不得高于这个数。”程进军说。
商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年全市城区参保人员约130万人，但今年已达到约270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商保公司介入一定程度上能缓解人员上的压力。”合肥市人社局医疗保险管理中心主任程光胜介绍。
设立机构监管保险公司，政府原经办机构人员有待转岗
作为保险公司，有没有金刚钻来揽这个瓷器活儿?
“我们有科学的精算管理、专业人才队伍、先进的信息系统等优势。”国元农业保险股份有限公司健康保险部总经理张斌说。
张斌介绍，在科学精算上，公司有科学的管理体制和人才队伍，能运用精算学原理科学调配医保基金使用;专业人才上，公司在经办传统健康险业务基础上，积累了大量懂医学、会保险的人才资源，尤其是医疗查勘队伍;同时公司有对接新农合和社保系统的大病保险系统，可实现基本医保信息的互联互通。
同时，有经办的权力，也要有接受监管的义务。
这次试点改革还会设立城乡居民基本医疗保险管理中心，中心会定期对商业保险机构的经办服务情况开展考核，考核结果与支付的经办费用直接挂钩。程进军介绍。
“有关部门还在讨论起草具体考核办法，但考核须以服务水平和参保群众满意度为核心，以履行合同、经办服务为重点。”程进军说。
作为全国第一个基本医疗保险经由商业保险公司经办的试点省份，安徽要持续走好，还有不少功课要做。
“招标环节，保险公司须提出合理报价，经办费用不得高于原经办服务成本，但原经办成本究竟该怎么算?”程斌说，现在中标的保险公司中，经办费用的最低报价是人均1.73元，最高报价是人均7.21元，差距比较大，原因就在于原服务成本究竟涵盖哪些项目，如何精确计算，缺乏依据。
此外，佘军介绍，保险公司具体经办，但原经办机构的人员、编制依然保留，由政府财政开支，其中的合理性是值得研究的。“我家里原来有人烧饭，但现在还要再请一个烧饭的保姆过来，相当于为了一件事找来两个人，花了两份钱。”佘军举例说。
对此，程进军坦言目前确实存在这样的问题。“由于经办职能的剥离，原经办部门(新农合中心、城镇医保中心)不再具体经办，人员编制划入城乡居民基本医疗保险管理中心，负责考核监管，但整体上的状况会是‘人多活少’，将来会逐步做好人员的转岗与再就业，但试点工作刚启动，具体实施需要一个过程。”
同时，对这次试点改革，程进军认为，整体改革的大方向、思路是正确的，但具体实施上很多问题还需要不断磨合探索，逐步解决。
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