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徐医附院心内一科再次成功救治一例高危复杂冠心病患者(CHIP)

 近日,徐医附院心内一科再次应用IABP辅助下冠状动脉旋磨加支架植入术,成功救治一例极度高危复杂冠心病患者。这位72岁的患者曾一度发生心源性休克、急性心肌梗死等急症,如今已顺利出院,步入正常生活的正轨。

 72岁的患者杜老太太患有严重冠心病、脑梗塞,半年来反复住院六次,2018年12月的急性心肌梗死合并心源性休克(当时右冠脉闭塞,由陆远主任给予急诊开通闭塞血管)。活下来只是开始,同时老太太其他两支冠脉主血管也存在严重的病变(左主干及前降支重度狭窄、伴有严重扭曲钙化,回旋支中远段闭塞)大大的影响了老人的生活质量,反复的住院(顽固性心绞痛、心力衰竭、脑梗塞)更是让老人身心受创,早已不奢望能够像正常人那样行走活动——躺着不动都会发作心绞痛,正常的吃一餐饭对老人来说也是一件困难的事情。说到自己的病情,老人眼中含泪:“疼地我不敢吃饭,生不如死啊!大夫能不能再给我做手术?”

 单纯药物治疗已经无效,此时行冠状动脉血管血运重建是患者唯一的希望,两月前第二次行前降支介入治疗时,因LAD支重度钙化扭曲、冠脉内钙化小结,球囊扩张不充分,加大压力扩张球囊即被钙化结节刺破,破损四枚高压球囊,无法植入支架。

 严重的冠状动脉钙化狭窄缺血及心肌梗死在折磨着老人的同时,导致其心脏功能迅速下降,一月前的新发脑梗塞也导致患者一侧肢体偏瘫,本次因顽固心绞痛再次住院心内科、住院期间发生急性非ST段抬高型心肌梗死,心脏射血分数(EF)仅仅26%,心胸血管外科会诊意见是无法耐受冠状动脉旁路移植手术。重度钙化弥漫狭窄的左主干-前降支、回旋支闭塞、严重低下的心脏功能,多合并症、及既往介入手术后的严重的造影剂反应,以上种种均显示这是一台高危复杂的手术,病人很有可能下不了手术台。如此危重的病情,如此高的手术风险,家属和医生都有所怯步,在强化药物治疗一周后临床指标改善不明显,心肌坏死标志物再次升高时,家属和医生都无路可退,只能通过介入手术做最后一搏——这是一场性命攸关的拼搏。

 手术前,科主任王志荣教授、床位负责医师陈建辉、张超群主任以及冠脉团队的杨煜、陆远主任,张敏主治医师就患者的病情进行了讨论:介入手术的适应症明确,同时关注手术中可能并发症如急性左心衰、介入血管无复流、旋磨头嵌顿、手术不成功等。术中极度低下的心脏功能如何应对?必须IABP(主动脉内球囊反搏)支持(图1);严重的钙化病变如何应对?必须行冠状动脉内旋磨术(图2);术后严重的造影剂反应以及出血风险如何应对?术前后充分的水化预防。心内科专家就手术方案、技术细节,可能并发症及应对逐一讨论,拟定相应的应急方案。

图1

图2

 造影显示患者的心脏中枢道路——原先重度狭窄扭曲钙化的前降支次全闭塞了。手术参加人员杨煜主任、陆远主任、张敏、段洋主治医师按照术前制定的手术策略:首先IABP支持下,导丝顺利通过、球囊小压力扩张后恢复前降支的血流、远端引流良好;第二步高速旋转(15万转/分)旋磨头,5次短促旋磨一点点通过钙化病变,老人心率血压均稳定,台上医生们悬着的心终于放下了;第三步高压球囊扩张后,IVUS(血管内超声)指引下支架顺利植入,手术成功(图四)。

图三:术前术后心脏彩超对比

图四:术前术后冠状动脉血管对比

 老人安全下台安返病房,IABP维持48小时,术后口服药物大大减少,手术当晚老人美美地吃了一顿舒心饭,不再担惊受怕地入睡了。术后3天复查心脏彩超,射血分数大大改善,EF回升至42%(图三),术后恢复良好,术后第五天出院。目前随访,患者生活质量大大改善。

 伴随着中国冠心病介入治疗迅速发展,心脏介入医生技术不断进步,复杂、高危、有介入治疗指征,且外科手术有大风险或禁忌的冠心病患者(ComplexHigh-risk and Indicated Patient,CHIP)的合理化治疗已成为介入领域关注的热点和难点。以往CHIP患者被内、外科医生均判“死刑”。而现在我们需要重新认识CHIP患者,介入治疗有可能是他们生存的唯一机会。

CHIP

高危但不适合外科治疗的有PCI指征的患者是冠脉介入领域新提出的概念,遇到这类患者要充分沟通,深度知情。并且CHIP患者治疗一定要征求外科的意见,从内外科的共同角度充分评估手术风险。因此,我们需把CHIP概念规范化,使更多介入医生能关注CHIP,更加精准方式术式治疗CHIP,为复杂高危患者带来获益,减少并发症,改善患者生活质量,挽救更多患者的生命。徐医附院心内科为高危复杂冠心病患者的救治提供机遇。

 

 杨煜,主任医师,硕士生导师,徐州医科大学附属医院医务处处长、应急办主任,江苏省医学会心血管分会高血压学组委员,江苏省医院协会医务管理委员会副主任委员,江苏省医院协会病案管理委员会委员,江苏省病历质控中心委员,徐州市医学会医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定专家库常任专家。

 临床擅长冠心病的介入诊治,现为全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地导师。近年来作为主要成员参与国家自然科学基金课题1项,省级科研课题3项,发表学术论文20余篇。先后获得江苏省科技进步三等奖、淮海科技进步一等奖、徐州市科技进步一等奖等奖项。

 陆远,男,徐医附院心血管内科副主任医师。本科及硕士毕业于徐州医科大学(原徐州医学院),博士毕业于北京大学医学部。专业方向:冠心病介入治疗;冠状动脉腔内影像学及功能学诊断。每年完成冠心病介入手术500例左右。

 目前为:中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会全国委员,江苏省医学会心血管分会青年委员,江苏省医师学会微循环分会委员。近年来第一作者发表SCI5篇,国内期刊十余篇。

门诊:周三/周六上午;电话13952110901

图、文/徐医附院心内一科通讯员 张敏

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