近日，徐医附院心内一科再次应用IABP辅助下冠状动脉旋磨加支架植入术，成功救治一例极度高危复杂冠心病患者。这位72岁的患者曾一度发生心源性休克、急性心肌梗死等急症，如今已顺利出院，步入正常生活的正轨。
72岁的患者杜老太太患有严重冠心病、脑梗塞，半年来反复住院六次，2018年12月的急性心肌梗死合并心源性休克(当时右冠脉闭塞，由陆远主任给予急诊开通闭塞血管)。活下来只是开始，同时老太太其他两支冠脉主血管也存在严重的病变(左主干及前降支重度狭窄、伴有严重扭曲钙化，回旋支中远段闭塞)大大的影响了老人的生活质量，反复的住院(顽固性心绞痛、心力衰竭、脑梗塞)更是让老人身心受创，早已不奢望能够像正常人那样行走活动——躺着不动都会发作心绞痛，正常的吃一餐饭对老人来说也是一件困难的事情。说到自己的病情，老人眼中含泪：“疼地我不敢吃饭，生不如死啊!大夫能不能再给我做手术?”
单纯药物治疗已经无效，此时行冠状动脉血管血运重建是患者唯一的希望，两月前第二次行前降支介入治疗时，因LAD支重度钙化扭曲、冠脉内钙化小结，球囊扩张不充分，加大压力扩张球囊即被钙化结节刺破，破损四枚高压球囊，无法植入支架。
严重的冠状动脉钙化狭窄缺血及心肌梗死在折磨着老人的同时，导致其心脏功能迅速下降，一月前的新发脑梗塞也导致患者一侧肢体偏瘫，本次因顽固心绞痛再次住院心内科、住院期间发生急性非ST段抬高型心肌梗死，心脏射血分数(EF)仅仅26%，心胸血管外科会诊意见是无法耐受冠状动脉旁路移植手术。重度钙化弥漫狭窄的左主干-前降支、回旋支闭塞、严重低下的心脏功能，多合并症、及既往介入手术后的严重的造影剂反应，以上种种均显示这是一台高危复杂的手术，病人很有可能下不了手术台。如此危重的病情，如此高的手术风险，家属和医生都有所怯步，在强化药物治疗一周后临床指标改善不明显，心肌坏死标志物再次升高时，家属和医生都无路可退，只能通过介入手术做最后一搏——这是一场性命攸关的拼搏。
手术前，科主任王志荣教授、床位负责医师陈建辉、张超群主任以及冠脉团队的杨煜、陆远主任，张敏主治医师就患者的病情进行了讨论：介入手术的适应症明确，同时关注手术中可能并发症如急性左心衰、介入血管无复流、旋磨头嵌顿、手术不成功等。术中极度低下的心脏功能如何应对?必须IABP(主动脉内球囊反搏)支持(图1);严重的钙化病变如何应对?必须行冠状动脉内旋磨术(图2);术后严重的造影剂反应以及出血风险如何应对?术前后充分的水化预防。心内科专家就手术方案、技术细节，可能并发症及应对逐一讨论，拟定相应的应急方案。
图1
图2
造影显示患者的心脏中枢道路——原先重度狭窄扭曲钙化的前降支次全闭塞了。手术参加人员杨煜主任、陆远主任、张敏、段洋主治医师按照术前制定的手术策略：首先IABP支持下，导丝顺利通过、球囊小压力扩张后恢复前降支的血流、远端引流良好;第二步高速旋转(15万转/分)旋磨头，5次短促旋磨一点点通过钙化病变，老人心率血压均稳定，台上医生们悬着的心终于放下了;第三步高压球囊扩张后，IVUS(血管内超声)指引下支架顺利植入，手术成功(图四)。
图三：术前术后心脏彩超对比
图四：术前术后冠状动脉血管对比
老人安全下台安返病房，IABP维持48小时，术后口服药物大大减少，手术当晚老人美美地吃了一顿舒心饭，不再担惊受怕地入睡了。术后3天复查心脏彩超，射血分数大大改善，EF回升至42%(图三)，术后恢复良好，术后第五天出院。目前随访，患者生活质量大大改善。
伴随着中国冠心病介入治疗迅速发展，心脏介入医生技术不断进步，复杂、高危、有介入治疗指征，且外科手术有大风险或禁忌的冠心病患者(ComplexHigh-risk and Indicated Patient，CHIP)的合理化治疗已成为介入领域关注的热点和难点。以往CHIP患者被内、外科医生均判“死刑”。而现在我们需要重新认识CHIP患者，介入治疗有可能是他们生存的唯一机会。
CHIP
高危但不适合外科治疗的有PCI指征的患者是冠脉介入领域新提出的概念，遇到这类患者要充分沟通，深度知情。并且CHIP患者治疗一定要征求外科的意见，从内外科的共同角度充分评估手术风险。因此，我们需把CHIP概念规范化，使更多介入医生能关注CHIP，更加精准方式术式治疗CHIP，为复杂高危患者带来获益，减少并发症，改善患者生活质量，挽救更多患者的生命。徐医附院心内科为高危复杂冠心病患者的救治提供机遇。
杨煜，主任医师，硕士生导师，徐州医科大学附属医院医务处处长、应急办主任，江苏省医学会心血管分会高血压学组委员，江苏省医院协会医务管理委员会副主任委员，江苏省医院协会病案管理委员会委员，江苏省病历质控中心委员，徐州市医学会医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定专家库常任专家。
临床擅长冠心病的介入诊治，现为全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地导师。近年来作为主要成员参与国家自然科学基金课题1项，省级科研课题3项，发表学术论文20余篇。先后获得江苏省科技进步三等奖、淮海科技进步一等奖、徐州市科技进步一等奖等奖项。
陆远，男，徐医附院心血管内科副主任医师。本科及硕士毕业于徐州医科大学(原徐州医学院)，博士毕业于北京大学医学部。专业方向：冠心病介入治疗;冠状动脉腔内影像学及功能学诊断。每年完成冠心病介入手术500例左右。
目前为：中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会全国委员，江苏省医学会心血管分会青年委员，江苏省医师学会微循环分会委员。近年来第一作者发表SCI5篇，国内期刊十余篇。
门诊：周三/周六上午;电话13952110901
图、文/徐医附院心内一科通讯员 张敏
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