李女士60多岁，东北人，退休多年，子女都在外地，经济上也没什么压力，按道理应该是日子过得很舒服，自从从东北到徐州儿子家带孙子，近1年全身疼痛却让她痛苦不堪，先是经常感到头顶、后脑勺发胀、脖子酸，冷风一吹就全身痛，说不出的难受，自认为是带孙子累的，但是休息后无好转，后又出现持续地腰酸背痛和胸痛，最近3月变成肚子里游走性烧灼样痛疼、坠胀，反复上厕所，为了查出疼痛的原因，李女士跑遍了我市各家大医院，可疼痛就像打游击战，检查的结果也是千奇百怪。“去风湿科、疼痛科、神经科都看过，一会儿说我有肩周炎，一会儿说我有风湿” ，“核磁共振、化验血等各方面的检查都做了，还是不知道问题出在哪儿。”李女士说，因为被疼痛折磨，本来脾气就暴躁的她，会因此而常与医生“闹翻脸”。西药、中药吃了不少，就是不见好，李女士觉得自己治不好了，心情很差，听了多个医生的建议，才不情愿地来到徐州市东方人民医院老年精神科就诊。
诊疗过程：
龚广厚主任医生通过详细的问诊及心理测试，最终找到了病因，疼痛居然与心理因素有关!诊断为“躯体形式疼痛障碍”。遂予以口服度洛西汀40mg(1次/天)，3 天后患者疼痛逐渐缓解，约20 天疼痛症状消失，患者精神状态改善。随访半年，疼痛无反复。原来，李女士到儿子家带孙子后，与老伴分离，生活不习惯，与儿媳带孙子方面有矛盾，与家人的矛盾也逐渐显现。李女士的疼痛是在这种情况下悄然出现。在来徐州市东方人民医院之前，她在多家综合性医院的神经科、疼痛科、风湿科、骨科、康复科反复就诊，虽然发现一些慢性病变，但是无法解释痛因，也缺乏有效的办法缓解。直到服用了抗抑郁、抗焦虑药物及心理治疗等治疗方法，她的疼痛才逐渐减轻。
龚广厚主任分析如下：一般来讲，疼痛症状是相应器官或系统的损害或病变的临床表现，但是部分患者并无器质性病变。这种不能用器质性损害或相关疾病解释的慢性疼痛，可能是一种紧张的精神状态，或为争取他人注意的一种行为习惯，或是抑郁、焦虑等精神疾病的伴随症状，也可能是一种功能性疾病(如肠易激综合征)的一种临床表现。其实"躯体形式疼痛障碍"是临床老年科的常见病，主要表现为全身各部位的持久性疼痛、不适，患者感到非常痛苦，但医学检查没有发现疼痛部位有任何器质性病变，典型的疼痛部位是头面部痛、腰背痛或慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为模糊的钝痛、胀痛、酸痛或锐痛，有时也会合并怕冷、皮肤感觉异常，如发麻、针刺感等，但仪器以及化验检查没有阳性结果，临床医生不易诊断，患者又倾向于反复就医，重复检查，花了不少钱，吃了不少药，却不见效果;这类疼痛往往与心理因素或情绪冲突关系密切，多数患者伴有抑郁、焦虑、心烦、失眠，且与躯体疼痛症状互为因果，形成恶性循环。根据美国精神疾病诊断与统计手册第5版或国际疾病分类第10版，更多地将这类与精神因素有关的疼痛诊断为躯体形式障碍。
抑郁障碍或抑郁症是一类以抑郁心境为主要特征的情感障碍，主要表现为情绪改变，但部分患者伴随认知功能降低甚至感受到躯体疼痛，这种疼痛感不伴有器质性病变。统计显示超过2/3的抑郁症患者伴有躯体性疼痛，伴随疼痛症状的患者中有92%存在至少1处疼痛，有76%存在多处疼痛。部分抑郁症患者突出表现为躯体疼痛感，而情绪变化不明显，有学者认为这种慢性疼痛是抑郁障碍的变型，为隐匿性抑郁，在中老年人群中较常见，隐匿性抑郁症也可存在乏力、睡眠质量下降及自主神经系统功能性症状等躯体不适。
总之，对于以慢性疼痛为主诉的无相关器质性病变患者，应详细追问其病史，并对其生理、心理、 社会功能等进行多方位评估。对于伴有抑郁、焦虑状态的患者应了解并判断是慢性疼痛导致的异常状态还是本身就存在的精神心理疾病。
躯体形式疼痛障碍的治疗需要两个方面：在临床治疗中是首选SNRIs和SSRIs两大类药物。SNRIs，即5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，其主要包括度洛西汀、文拉法辛两种成分。因为SNRIs同时作用于两种神经递质，且可调节疼痛下行传导通路，所以可以缓解慢性疼痛。而SSRIs，即选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，主要包括氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明等成分，这类药物主要作用于5-羟色胺，不同的药物有不同的代谢特点，医生会根据患者的临床特征、症状表现、年龄、基础疾病等因素综合考虑，制定符合患者的治疗方案。其次，心理治疗，首先让患者认识虽然疼痛是一种真实的感觉，但没有器质性疾病，它不会对生命和健康构成任何威胁，并鼓励患者合理安排生活培养兴趣，参与劳动，调整患者所处的环境对纠正疾病行为和发展健康行为也很重要。建议家庭建立积极正确的家庭氛围，鼓励患者学会自我调节，尽快摆脱依赖。只要坚持正确规范的治疗，大部分患者的疗效都很显著。
专家名片：
龚广厚，徐州市东方人民医院老年精神科大科主任。南京医科大学毕业，徐州医科大学兼职教授，中国老年保健医学研究会精准健康医学分会心理学组副主任委员，徐州市临床重点专科老年精神科学科带头人，徐州市脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制专家组委员，徐州市医学会脑卒中专业委员会认知障碍学组组员，中华医学会会员、徐州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。对神经精神科疾病、脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍积累了丰富的临床经验。擅长治疗老年抑郁症、分裂症、情感障碍、老年性痴呆、精神障碍、应激性障碍、脑炎、帕金森氏病、脑梗塞、脑出血后焦虑及抑郁、谵妄状态、躯体疾病所致精神障碍等以先后在各类核心期刊发表论文20余篇。
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来源：徐州市东方人民医院老年科
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