专家激辩全民免费医疗在中国是否可行
去年10月，一则关于俄罗斯全面实行“免费医疗”制度的新闻引起网络热议。在百姓心中，看病难、看病贵的问题，已经积重难返，很多人都盼望能有一种免费医疗的制度惠及全民，但在一些专家看来，这似乎是天方夜谭。那么，全民免费医疗在中国究竟能行得通吗?
到底有没有全民免费医疗这种制度?
李玲：免费医疗如果我们说，就我前面说的它不是自己一分钱都不要交，它是低费，一般比例不超过20%，占5%到20%，也就是说像这种费用分担的机制它本身也是控制滥用的一种形式。那么在这样的一个真正的低比例上面，医疗不成为个人的一个负担。免费医疗，它是一个俗称，它对应的背后就是国家医疗服务体系，就像英国那样的体系，就是国家直接办公立医院，然后你到公立医院看病基本上就是免费或者低费的你就得到医疗服务了。这个制度应该现在是国际的主流制度，大概世界上有100多个国家都是这样的制度，除了咱们中国以外，印度、巴西、南非、俄罗斯都是免费医疗体系。
杨燕绥：怎么界定免费医疗呢?我们看病涉及到看医生，就是门诊，住院做手术，还有吃药。对这三个环节，不设目录，就是所有的项目，要不要免费，所以是不是对这三个环节看医生，就是门诊、住院一直到吃药三个环节我们对所有的项目全部免费?对所有的人全部免费?包括非常富有的人。你说的意思是不是这样来界定全民免费医疗?如果这样界定的话，我不知道世界上哪个国家有这样的制度。人们都说，英国，英国实际上它首先它有非常强大、雄厚的社区医生，或者叫全科家庭医生。在英国这个全科家庭医生的队伍非常雄厚，以至于到现在他的人口在下降，但是他的全科医生显得多了，他现在为了医生服务好，他允许医生跨社区去选择病人，所以现在医生救灾抢夺病人。这是英国整个搞医疗服务体系最重要的基础，甚至我认为，如果没有这个基础，这个国家谈不上医疗保障。
李玲：为什么免费医疗它是一个俗称，它背后就是国家医疗服务体系就是政府办公立医院，给老百姓提供服务呢。它解决的问题就是医院不是要挣钱的，医院是靠税收养着的，医生、护士是高薪养着，那么他真正对病人是对症下药，因病施治，反过来对中国，为什么这么多的社保的钱投进去了，其实从06年到现在，可能是我们政府国家财政投入在医疗上增长最快的，平均在30%的增长，上万亿的钱投到里面，为什么老百姓还是民怨沸腾，就好像我没有得到好处，其实原因就是在于我们的医院，我们的医生，要挣钱。那么普遍的老百姓感到药越开越多，检查越做越多，所以其实我们有限的资源给浪费掉了。本来一个感冒，可能100块钱就能搞定，现在有了医保了，500块都搞不定。你就是给我报了50%，老百姓的费用还是更高了，所以就是有限的资源怎么花好的问题，其实它背后的理念就是真的不能把医疗当成一种普通的商品。
杨燕绥：世界上没有免费的午餐，医生要吃饭，医院要建病房，药品总是比食品贵，所以我们要考虑的是国家通过收税或者通过社会保险缴费，或者家庭个人储蓄，总是要建立一个为看病准备一个基金，所以大家希望的免费实际上是说自己不掏钱，用这个基金来掏钱，但是这个基金交给家庭自己管理，还是用社会保险的方式由一个社会第三方来管理，还是交给政府，由政府直接来管理。
如何看待神木模式?
李玲：其实神木啊他们比较有创造性，它不是我们刚才说的真正意义上的免费，它实际上是把三种医保，新农合、城居保和职工居医保把它整合起来，政府财政来兜底，就是你无论加入哪种保险，但是它从县委书记到一个普通农民得到的报销是一样的，就是说得到的福利是一样的，因为靠财政来兜底。那么我们要看一看神木当年推行全民免费医疗它人均的医疗费用最开始只有300块钱，人均，到现在也就500块钱，而对应的我们全国当年他300块钱的时候，我们可能要800块钱，现在它只有500块钱，我们可能近3千了，人均医疗费用。实际上它恰恰是一个宏观治理很好，就是真正的它全县30多万人口，它把资源集中起来，把这个钱真正的花到需要的人身上。所以达到了一个宏观效应。所以神木的经验当然是可以推广的了。
杨燕绥：关于神木模式，当然也有媒体说神木是一个免费医疗，实际上神木自己都说它不是免费医疗，应该说是低费医疗或者控费医疗。那么神木它最大的特点取消了封顶线。它为什么敢取消封顶线?就因为它有一个统一标准，信息系统控费能力，在这个情况下，一取消封顶线以后，谁最受益呢?就是患大病的人，本来基本医疗保险应该解决大病，结果我们很多医保机构，农村的医保机构还有城市的医保机构都有这个问题，他没有办法统一规范诊疗行为和临床路径，没有办法统一信息系统，他对医生到底用多少钱能看好病没谱，所以过度医疗、欺诈冒领基金的时有发生，它就设了一封顶线，当然这一设封顶线把很多大病排除了，搞得我们的基本医疗保险不能保大病，结果把大病给排出去，急得我们的总理又把大病交给商业保险，而商业保险它是要给股东分红，它要争全世界百强企业，它去管这个大病，它怎么挣钱呢?无所依现在商业保险做大病医疗的全军亏损，下一步怎么解决它的问题?我觉得这是我们需要考虑，这事情应该商业保险做还是应该社会保险做?如果社会保险真正保基本里边是包括大病的，那么社会保险就要知道怎么控制这个费用，而不是简单地设一封顶线，把大病大额给排挤出去。
所以这就取决于一个好的治理，统一的标准，统一的信息系统，一个有效的监督系统，给医生创造一个合理治疗的氛围，大家争着做好医生，所以只要做，我们就可以把这个目录封顶线取消。
李玲：其实除了神木以外，还有很多地方都在找出适合他们特点的免费医疗。比如像湖南有一个叫尚志县，它是国家级的贫困县，他们现在在乡镇卫生员看病，只要交150块钱，住院全部都免费，最近山东的无棣县也是的，就是在乡镇卫生员这一级到县这一级，200块钱后面就全免费了，实际上这都是所谓中国特色的免费制度，那么我为什么举也两个例子呢?因为这两个都是穷的地方，它都能实现，那么就回到你的问题，咱们财力不是问题。更何况呢，我觉得我们目前其实国家在医疗卫生投入方面还有很大的提升的空间。比如说低收入国家，政府收100块钱的税，有10块钱是投入卫生的，就是政府的钱十分之一的税收是投入到卫生的，咱现在是什么水平?咱们现在100块钱收上来，只投进去5块多，就是我们远远地低于别人。如果是发达国家，它是100块钱的税收收上来以后，15块钱左右都投到卫生上去，所以说从这个角度上来说，我们远远低于世界平均水平，我们有很大的政府要投入的房间。因为我恰恰举的几个例子都是贫困地区，我觉得就是基本上他们是底线，它都能做，应该说在全国就更能做了。因为国家免费医疗它是个国家制度的建立，我觉得这个东西要做一定是整体地做，其实大家也知道，前30年中国那么穷的时候，为什么都能给老百姓提供一个基本的保障，恰恰我们当年就是所谓中国式的免费医疗体系。
杨燕绥：像是免费医疗，这老百姓一种感觉。那么这些事情首先发生在一些比较发达的地区，但神木不是发达地区呀，所以这里，关键还是一个治理问题。神木的前提，首先它是对医疗服务需求做了一个调查，然后又看的政府的供给能力，因为它算了一下，最多政府是投入1.5亿到1.8亿，但是最后它全面改革以后，政府出了1.4亿，还没到那个低线1.5亿，1.8亿根本就没发生，所以你说对医疗服务需求有个调查，然后你对医疗服务供给有一个成本控制，那么这一切都在预算之内，这样的低费合理消费的医疗服务。不管是用财政还是社保基金的钱都是可以提供的，不能提供的是说你对需求没有数，对供给不能控制，一切都在无序当中，那就是很小范围的医疗你也很难承受啊。
有人批评全民免费医疗的计划经济是大锅饭，这种说法是否成立?
李玲：我觉得这应该说这是我们社会巨大的进步。为什么老百姓现在医疗方面的抱怨是越来越多。按理来说，咱们医院的硬件各方面水平提高都挺快的，中国的看病的便捷度其实是比国外还要高的，但是为什么老百姓越来越抱怨，每年两会，这都是最大的问题，我觉得关键我们没有给老百姓定心丸。第一他病了以后他不知道要花多少钱，所以他得拼命攒钱，第二他到了医院以后他不信任医生、医院，不知道是对着他的病看的还是要挣他的钱。所以恰恰因为中国存在这种巨大的问题，你现在就是你要根除这个顽疾的话，你必须要整个系统的，小敲小打解决不了这个问题，你不可能赢得老百姓对你的信任。
杨燕绥：关于免费医疗和大锅饭、平均主义之间是不是有内在关系，我这样看这个问题。我们社会上总是有一些人没钱有病，所以我们为医疗去纳税，去交医疗保险费，首先是要帮助没钱有病的人，政府也要把这个资金配置到这个人群的身上。那么第二种情况说，有钱没钱看病都不要钱，如果我们理解免费医疗就是有钱没钱看病都不要钱，这个是在计划经济的时候中国发生的。但是这个有点像平均主义，但中国计划经济的时候就是讲的一个，还是一个农民生产，就是农业生产力水平的一个平均主义，但那时候你们知道，平均主义是有前提条件的，我们那时候的工资是非常低的，就是人们贡献，劳动贡献的一部分作为发工资，就是把你劳动贡献一部分拨过去去盖医院了，所以那会儿低工资，医院的治疗水平也相对低，但它是平均的，所以这是一个在，应该是小农经济，生产力水平比较落后情况下，低工资、低生活成本情况下发生的一个大锅饭、平均主义，但是只要我们脱离了小农生产关系，变成一个市场的竞争的这种，大锅饭、平均主义就不可能再出现的，你现在让医生拿手术刀比剃头刀的工资水平还低，让医生去为人民服务，这真的不现实。
如果推行全民免费医疗，会不会导致供不应求，造成效率低下?
李玲：免费医疗它是这样的，比如说英国体系，它实际上就是一个所谓计划，它是计划，所以它是因病施治，它的资源都是有限的，所以为什么你排在前面和我排在后面，它是根据你病的严重程度，以及社会经济效率。我们现在整个国民因为医生要让你不停地来看病，就是我们目前像是把医疗完全作为一个消费以后，这种消费倾向太高，小毛小病的都到医院来，然后十八般武艺都这样折腾，实际上它给人带来的危害大于给人的救助。
杨燕绥：我倒主张如果大家很期盼一个免费医疗这个概念，我觉得对特别贫困低收入的家庭还有一些重大的病种，对他们确实需要免费，他们没有能力支付这个费用。所以这个免费医疗受众的对的人群越限定，治疗的病种越明确，而这个病种用DRG的方法，它的费用控制得越明显，实际上，我们的负担是可控的，那追人需要交多少人也是大家都清楚的，现在叫透明预算，那这是可以做的。什么叫免费医疗是漫无边际的，大家看病都不要钱了，这个范围很广，然后医疗行为过度医疗又没办法控制，那我想这肯定是一个大家都承受不了的事情。所以就看目录大还是小，针对的人群是不是确定，还有合理医疗治理得好不好，是有条件的，不要简单地说，能不能承受。
针对现在医疗体系存在的医疗特权等问题，我们如何来解决?
李玲：我觉得应该是可以定规矩的，至少从现在开始定规矩，不是像现在，对他们是没有规矩的，他可以无限地用，而其实这个无限地用恰好配的就是我们医院是要挣钱的，而医院更是促使他们更多地用。举个例子ICU，急救中心，全世界ICU都是急救，两天三天在里头足矣了，不行也就完蛋了。但是我们的ICU可以把离休的干部搁在里头长年累月。每天至少1万，就是在那儿烧钱啊，这个其实还是回过头来你要改变这种特权，就是你首先让医院不要有这种创收的机制才能行。
杨燕绥：大家总是在讨论养老金双轨、多轨，实际医疗的双轨、多轨也是非常严重的，你说的这是两个事情。先说第一个事情，特需服务的问题。关于特需服务，我们国家最开始是建国以后，对建国前的老红军他们浴血奋战，身上带着很多枪伤，所以对他们有一个特需服务。我相信这个特需服务大家都是能够接受的，但是后来不知道什么时候开始，这个特需服务就变得越来越范围越大，越来越泛滥，泛滥到了按照一定级别享受的一种特殊福利，而且这种福利还你离开这个职务还继续享有，本人有，家属也还有，退休也还享有，而且范围在不断地扩大，甚至扩大到一些乡镇乃至科级以上的干部终身享有，那我们纳税人人民要付出的成本就太高了，一是成本高，一是作用坏，太坏了，所以我觉得特需是有必要的，但是对什么样的功臣，在他真正有了功臣，和他在这个位置上，该给他特需的，我们就明码标价，名单明确，成本明确，公开，老百姓，我相信多数人是赞成的，但不要暗地操作，把这个搞得无限膨胀，这样好事变成坏事了。
李玲：我觉得我们还是要对规律要有个认识，不是思维，所谓叫解放思想，就是什么?应该是对着什么问题我们应该用符合解决这个问题的规律来解决，而不是，舞着一根棍子，就是市场化这一跟棍子，就好像是包治百病，我觉得可能我们要破除的就是这个观念，应该说，在医疗这个领域，它跟我们一般市场经济的走向恰好是反的。这个市场可能你更多的是要调动它的微观积极性，所以我觉得，中国医改下一步可能很大程度上还是一个理念的突破，就是我觉得我们真正地应该让全体人民共享改革开放的成果，就是应该有这样一个理念，人人享有基本医疗卫生。如果我们一个制度安排能够让全体老百姓他得了病以后，他真的能够得到保障，得到国家给他的保障，你想想，它对这个制度的认同感油然而起，这个社会团结自动就达到了。所以我觉得医改从某种程度上来说，它是理念上的革新，其实它下一步也会推动整个社会团结，凝聚我们下一步改革的故事。
杨燕绥：但是想做到我说的，我把这个叫做一个目标两个纬度五个圈的治理模型，在建立医疗服务治理机制上，我们现在确实存在一些问题，第一，目标，我们的目标是让我们整个人民的医疗费用增长率和我们国家的GDP还有收入水平它是匹配的，你不要让它跑得太快，所以我们要明确一个治理目标，我觉得这个目标一个是要定在人均医疗费用增长率和经济发展水平相适应，一个是总费增长率合理，一个是合理出资比例，只要这两个指标合理了，我想，看病贵的问题就能根本得到遏制。但是想实现这样的目标，路径在哪里?两个纬度，我们要建立治理机制，治理机制两个纬度，一个纬度是处方，就是医患信息的问题，第二个纬度，成本，处方发生的成本，这两个之间追求的是一个疗效。怎么才能这样呢?我们就需要建立医患的一个自治，他们能够自律和谐的环境，医院的一个管理环境，医保基金作为第三方强大的购买方，能谈判制约的权利，这里怎么建立医患自律，医院管理，医保基金制约，然后再形成社会评价，再形成政府和相关部门的监管，形成这样一个五圈治理，最后实现资源合理配置，然后用有限的钱去购买更好的服务，这就是社保法规定的医院提供合理服务。
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